基于医疗联合体的双向转诊流程探索与实践

■ 周 斌史 戈李济宇徐卫国

基于医疗联合体的双向转诊流程探索与实践

■ 周 斌①史 戈①李济宇②徐卫国①

双向转诊 医疗联合体 转诊流程

双向转诊是实现分级诊疗的关键途径，但因各级机构间利益未能有效统一，其运转流程普遍有名无实。本文以上海新华-崇明区域医疗联合体为研究基地，尝试通过统一组织框架内的利益调整，从机制设计层面建立更为合理完善的转诊流程。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

双向转诊是缓解我国卫生资源“倒三角”配置、医疗费用快速攀升、“看病难、看病贵”的有效手段之一。由于各级医院以及医生的不配合甚至抵触，双向转诊进展缓慢。医疗联合体是一定区域内不同层次或类型医疗机构之间的联合，基于医疗联合体开展双向转诊，实质是基于组织间的长期紧密联盟，通过利益、组织、战略等核心管理要素进行整合，将医疗机构之间的外部转诊变为集团的“内部转诊”。本文以上海新华--崇明区域医疗联合体（以下简称医联体）为研究样本，利用医联体内各级机构间利益较为统一的优势，通过机制设计，探索转诊流程优化的可行路径。

1 存在问题

图1 现行双向转诊流程

从目前国内开展双向转诊的实践来看，在转诊过程中转上不转下，以及不合理转诊的现象较为普遍，缺乏统一的转诊标准和合理的转诊流程[1]是主要原因之一，其根本还在于参与转诊的各级医疗机构间相互没有约束，其转诊行为遵循自愿原则所致，即使有转诊标准和流程也不愿执行。现实中，各级医疗机构运行的情况是，（1）社区卫生服务机构将病人向上级医疗机构转诊，而由上级医院转向社区卫生服务机构的病人相比之下要少的多，转上不转下现象较为突出；（2）缺乏统一的标准和指挥运作，导致各级医院建立转诊机制重形式，而不重实质，患者受益少；（3）缺乏监督机制，不合理转诊现象普遍存在，双向转诊没有得到充分落实，社区卫生服务机构也没有真正发挥社区居民健康“守门人”的作用。目前较为统一的转诊流程尽管看似在各个环节都顺畅，但运转起来困难重重，标准和流程也流于形式，流程图详见图1。但是，合理的流程是转诊工作能否高效开展的前提。双向转诊流程是区域双向转诊体制建立的基础。优化流程后，可以不断发现并减少业务流程盲区，明确转诊中各方职责、权利和义务，进而制定相应的规章制度，在我国公立医院体制改革尚未取得突破，各级机构各自为战的情形难以改变的情境下，这个目标的实现更多的是要靠建立规范的监督考核机制[2]。

2 流程优化

不难理解，在财政补助难以维持医院运行的情况下，目前各级医疗机构为了生存，肯定会在病人的收取上有所选择。无有效的经济利益，是很难驱动上级医院和社区卫生服务机构实现双向转诊，医生和患者也没有经济刺激来努力实现双向转诊。由于没有完善的组织架构导致了利益冲突，将转诊流程人为割裂开来。如果借助医联体的统一的组织架构的设计，可以通过机制设计，协调各方利益，平衡各方

权责，将机制和流程设计相融合，可有效改善转诊流程，理顺流转环节。

2.1 转诊流程中建立内部机制

在医联体内部，可以通过医保的报销优惠比例设定来激励患者首诊在社区；医联体覆盖的上海市崇明地区医保的类型多达9种，且分属多个部门统筹管理，这人为造成了划定医保报销比例的困难。鉴于崇明地区居民农业人口占比高，根据国家政策，先从新农合患者报销比例开始约束，逐步扩大到其他8个医保对象。目前上海市医保支付制度实行的是总额预付制与按项目付费，其优点是容易操作，管理成本低。若从医保支付制度改革进行转诊的激励，需要在技术上保证医疗保险部门的实时审核与优惠，致使转诊中人、财、物的流向及时得到经济引导[3-5]。

2.2 转诊流程设立外部监督

图2 非急诊患者双向转诊流程图

管理机制对整个医疗服务市场的规范起着重要作用，缺乏监督管理会造成互动实施没有保证。社区卫生服务机构和综合医院之间信任机制缺失以及市场化的逐利倾向的驱使，无法保障转诊流程操作的客观有效性，故设立审核部门、建立管理机制是十分必要的。设立专门的部门，对双向转诊进行审核，并对转诊实施实时监控，进行统计并每周将结果反馈给管理部门，根据绩效指标进行考核，对转诊积极性高，转诊行为合理的医生要给予一定奖励，反之则要给予一定的处罚。将病史质量的检查范围扩大到转诊病人病历，出现的误诊、误治等错误要按相应规定予以处罚。

其具体流程为，社区的上转病人经社区卫生服务中心医生诊治后，确认有上转指征，需转入上级医院诊治时，医生认真填写好转诊单，做好转诊登记，递交转诊科进行审核，审核通过，经患者同意后准备转诊事宜。病人的病历摘要、健康档案等有关资料需一并转入上级医院，急、危、重症等病人转诊应有医护人员护送。

经上级医院诊治确需下转进入康复阶段的，将病人转回或下转至所在地的社区卫生服务中心，且应将在医院诊疗的有关资料一并转达。各综合医院和专科医院在门诊病志与住院小结中应叮嘱病人到社区卫生服务中心完成后续治疗和康复过程，并提供比较详细的后续治疗和康复方案。上级医院可将慢性病人转入社区卫生服务中心进行治疗[6-7]，详细流程见图2。

3 运行情况及进一步建议

新的流程对医联体内转诊工作开展起到了积极的促进作用。2012年崇明中心医院转诊病人421人次，2013年崇明中心医院转诊病人1988人次。在转诊的病种中，也从需要做一些大检查如CT、MRI等，但小医院无此设备而转诊，逐步扩大到疑难疾病无法确诊或确诊但无技术条件进行治疗或有合并症的病例，常见的病种有心脑血管疾病、慢支、肺气肿、高血压、肿瘤、大的创伤等，患者的权益得到进一步保障。但由于还在初步实践阶段，机制设计还未成熟，发现以下一些问题，需要逐步改进。（1）充分利用医保的报销优惠激励患者社区首诊、双向转诊，但医保的报销比例确定是个难题，若报销比例低则起不到激励作用，若报销比例过高又会造成医保的负担。（2）本方案未充分起到激励医生下转和制约不良上转的作用。因技术原因绩效考核指标难定，难以为医生的行为进行绩效考核，在激励制约机制上存在难点。（3）由于加入审核和健康档案的传递，流程变得复杂环节增多了，可能在运行中给医生和患者带来不便。（4）该流程要求双向转诊支持平台（绿色通道、信息共享、储备病床及专家下沉）予以支撑，可见双向转诊的运行是一项系统工程，需要从体制、机制和技术平台等方面共同予以支持。

[1] 冯毅,张瑾.我国城市社区卫生服务双向转诊研究综述[J].卫生经济研究,2006(11):44-45．

[2] 郭石林.城市医院与社区卫生服务机构双向转诊激励与约束机制研究[D].武汉：华中科技大学,2008．

[3] 王隽.城市医院双向转诊的现状和对策[J].医学与社会,2008,31(21):38-40．

[4] Bohmer P,Pain C,waItA, et al.Maximising health gainwithin available resources in the New Zealand public health system [J].Health policy,2001,55(1):37-50.

[5] 刘洋,王小芳.双向转诊制度问题探讨[J].社区卫生服务,2004,12(3):72-73.

[6] 杨柳,王建.社区卫生服务机构与医院双向转诊制度有效运作的探讨[J].中国卫生事业管理,2007,5(5):22-23.

[7] 刘梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学,2004,12(2):38-39.

Practice on the dual referral process based on the case of medical association /

ZHOU Bin, SHI Ge, LI Jiyu,XU Weiguo// Chinese Hospitals. -2015,19(6):25-26

dual referral, medical association, referral process

Dual referral is a key way for grading treatment. Because of disintegrated interest among hospitals, dual referral is not really implemented. Taking "Shanghai Xinhua - Chongming medical association" as the research site, new mode is explored on building better dual referral process in mechanism level by adjusting the associated hospitals’ interest.

2015-04-10](责任编辑 郝秀兰)

上海市教育委员会科研（创新）项目资助：基于以崇明为主体区域性医疗资源纵向整合的学科发展模式研究（编号：11ZZ109）；基于医疗联合体的双向转诊激励和约束机制的研究（编号：13ZS077）；区域医疗联合体运行模式的优化及实证研究（编号：14YS018）

①上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市控江路1665号

②上海市第十人民医院，200072 上海市延长中路301号

徐卫国：上海交通大学医学院附属新华医院博士生导师

E-mail：wgxu@xinhuamed.com.cn