糖尿病患者药物治疗的个体化考虑

姚合斌

糖尿病患者药物治疗的个体化考虑

姚合斌

糖尿病是以血糖升高为主要表现的常见非传染性流行病，每个患者都有其自身的特点，因此指南基础上的个体化治疗是糖尿病长期控制达标的基石。作者介绍糖尿病患者的空腹、餐后高血糖或组合特点和血糖控制目标，以表格的形式概括降糖药物的基本特性和不同药物对空腹或餐后血糖的作用优劣。根据血糖升高特点和药物作用特性，更加合理地选用药物，尽可能在有效降糖的同时，使其不良反应最小化，实现个体化治疗。

糖尿病；糖化血红蛋白A1c；不良反应；个体化

糖尿病是由胰岛素缺乏或生物效应降低所致的、以血糖慢性升高并伴有脂肪和蛋白质代谢紊乱的非传染性内分泌代谢疾病。近年来，随着生活水平的提高和高热量饮食的摄入，以及静坐、少动工作方式的流行，糖尿病的患病率急剧上升。2010年的全国调查，18岁以上人群糖尿病患病率达到11.6%，血糖异常者近50%；其中，90%～95%属于2型糖尿病，其余为1型[1]。由于糖尿病患者血糖水平、年龄分布、合并症和重要脏器功能方面存在巨大差异，因此选择降糖药物要考虑到每例患者的不同情况，选择合适的治疗方案，实现以患者为中心的个体化治疗。作者就血糖异常的类型特点和降糖药物特性作简要综述。

1 糖尿病患者血糖异常的特点

根据中华医学会糖尿病学分会的有关血糖水平分类[2]，空腹血糖正常范围3.9～6.0 mmol/L，6.1～ 6.9 mmol/L为空腹血糖调节受损，≥7.0 mmol/L为糖尿病；75 g葡萄糖负荷后2 h，血糖正常范围＜7.8 mmol/L，≥11.1 mmol/L为糖尿病。依据空腹及餐后血糖的升高程度组合，可以产生9种不同血糖类型(表1)，可以将糖尿病划分为单纯空腹高血糖型、单纯餐后高血糖型和空腹及餐后血糖均升高3个类型，需要选择不同的药物进行针对性治疗。

表1 空腹和餐后血糖不同程度升高的组合特征(mmol/L)

2 降糖药物的分类与特征

糖尿病是慢性异质性疾病，高血糖仅仅是其外在的表观特征，需要根据患者的不同内在特性选药，故要了解各种降糖药物的特征。双胍类、格列酮类、胰高血糖素样肽-1(glucagon-likepeptide1，GLP-1)类似物与二肽基肽酶4(dipeptidyl-peptidase-4，DPP-4)抑制剂、胰岛素分泌剂、胰岛素及其类似物、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂7类，根据其作用是否依赖胰岛素，将降糖药物划分为2类(表1)，不依赖胰岛素的降糖药单独应用一般不会引起低血糖，而依赖胰岛素的双胍类、格列酮类增敏剂和GLP-1类似物与DPP-4抑制剂一般也不会发生低血糖；促泌剂和胰岛素及其类似物有明显的体质量增加和低血糖作用，使用时要特别注意[3-6]。降糖药物的作用机制分类及效能特征见表2，常用胰岛素促泌剂的药物及药物效应动力学特点[7]见表3，胰岛素及类似物制剂的特点及药物代谢动力学特征见表4。

表2 降糖药物的作用机制分类及效能特征

表3 常用胰岛素促泌剂的药物及药物效应动力学特点

表4 胰岛素及类似物制剂的特点及药物代谢动力学特征

3 血糖控制目标的确定

糖尿病是慢性异质性、进展性疾病，其治疗是长期、艰苦的综合性过程，首先应当以提高患者的生活质量为目标，而降低血糖的治疗策略也应当以此为目标。鉴于目前治疗糖尿病的药物均是以降低血糖即治标为主，而且有些药物尚存在着低血糖和体质量增加的风险，行动控制糖尿病患者心血管危险研究[8]、退伍军人糖尿病试验及糖尿病、血管疾病培哚普利吲达帕胺和格列齐特缓释片对照评价研究等大型临床研究结果并不支持在特定的人群血糖越正常越好，甚至可能导致相反的结果，因此多国专业学术组织建议根据患者的具体情况及需要考虑的问题，设定适合患者本人的血糖控制目标，采取针对性的治疗以期实现个体化[2，9]。中国建议的成人2型糖尿病HbA1c目标值[10]见表5。

表5 中国建议的成人2型糖尿病HbA1c目标值

4 选择降糖药物时需要考虑的因素

由于糖尿病是慢性终身性疾病，多数患者需要长期服药，因此需要多方面考虑。在进行药物治疗前首先要改变不良的生活习惯和方式，而后才能考虑药物治疗。选择降糖药物通常要考虑：①禁忌证，应当首先考虑，特别是有严重肝、肾、心、肺功能异常者。②药物降糖作用的高峰，糖尿病血糖升高可以简单分为空腹升高为主、餐后升高为主和空腹及餐后均升高3种类型，参考药物的作用特点，可考虑α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、餐时血糖调节剂、短效磺脲类药物格列喹酮及普通胰岛素和速效胰岛素类似物。空腹血糖升高为主者，首先选用二甲双胍长效磺脲类药物，或中效或长效的精蛋白锌胰岛素、长效胰岛素类似物如甘精胰岛素或地特胰岛素；对于空腹血糖显著升高而餐后血糖又明显高于空腹血糖的患者，通常需要选择预混胰岛素或预混胰岛素类似物，或长效胰岛素与各种降低餐后血糖药物进行组合。③低血糖风险，磺脲类促泌剂、胰岛素及其类似物能够促进葡萄糖的利用而导致低血糖，在老年人、虚弱综合征、有跌倒可能者及易发低血糖者，注意其风险，提早预防[11]。④对体质量的影响，磺脲类促泌剂、胰岛素及其类似物可以促进机体合成代谢，使体质量增加，格列酮类胰岛素增敏剂可以引起钠水潴溜、增加体质量；GLP-1类似物和DPP-4抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和钠-糖共载体抑制剂等不增加体质量。⑤其他，药物的长期安全性、使用的方便性和经济性也是需要考虑的重要方面，患者对每天服用1次药物的依从性显著好于每天3次服药。

糖尿病是原因不明的异质性疾病，治疗时应当根据患者的具体情况，包括血糖升高的幅度和类型、年龄、胖瘦、合并症、脏器功能状态、低血糖风险及预期获益因素，综合判断，制定适合个体的治疗方案，使患者能够从治疗中获得最大的益处，同时将风险降到最低，以实现以患者为中心的合理治疗。

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[11]Unger J.Uncovering undetected hypoglycemic events[J]. Diabetes Metab Syndr Obes，2012，5：57-74.

Drug treatment for diabetic patients needs considering individual characteristics

YAO Hebin
(Department of Endocrinology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Diabetes mellitus is a common non-infectious disease with hyperglycemic characteristics，but every patient has his feature.Individualized therapy based on guideline is a successful cornerstone for achiving treatment target in diabetes mellitus.In the review，the fasting，postprandial or combined hyperglycemia features are introduced firstly，then the important features of different drugs are mentioned by means of figure or table.Finally，based on the predicted HbA1c target and patient’s concrete manifestations，the drugs which matches the patient best are chosen for better effects and lesser adverse reaction.

Diabetes mellitus；Glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c)；Adverse reaction；Personalised

R587.1

A

2095-3097(2015)06-0351-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.009

2015-01-07 本文编辑：徐海琴)

解放军总后勤保健专项课题(CWS14BJ38)

100048北京，海军总医院内分泌科(姚合斌)