支架内血栓形成的原因及防治

冷利华，黄文胜，裴宜斌，何小伍

·心血管疾病·

支架内血栓形成的原因及防治

冷利华，黄文胜，裴宜斌，何小伍

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后支架内血栓发生的原因及防治策略。方法 对支架内血栓形成的病例进行回顾性分析。结果 近5年497例 PCI术后4例出现支架内血栓；其中，1例PCI术后30 min即出现支架内血栓，经再次PCI和调整抗凝、抗血小板药物治疗方案，患者症状缓解，安全出院。结论 支架内血栓形成是严重影响冠心病患者预后的PCI术后并发症。结合患者具体病情，选择更具个性化的治疗，可避免支架内血栓形成。

支架内血栓；抗血小板药物抵抗

目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病常见的治疗方法之一。随着PCI技术及器械的不断发展，接受PCI的患者越来越多。PCI创伤小、痛苦小、解决问题快、效果肯定，是恢复冠状动脉前向血流的有效手段。但冠状动脉支架内血栓形成是严重影响冠心病患者预后的PCI术后并发症[1]。PCI术后支架内血栓形成发生率不高[2]，裸金属支架血栓形成发生率为0.5%～1%，药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)血栓形成发生率为1%～3.1%。支架内血栓分期：①早期支架内血栓，支架置入后0～30 d，包括急性支架内血栓(支架置入后24 h内)和亚急性支架内血栓(支架置入后1～30 d)；②晚期支架内血栓，支架置入后31～356 d；③极晚期支架内血栓，支架置入后超过1年[3]。一旦发生支架内血栓预后较差，在临床上可表现为心源性猝死、急性心肌梗死或恶性心律失常等。支架内血栓与手术操作、不适当的抗血小板治疗、双抗血小板治疗的依从性、晚期贴壁不良、内皮不良、支架断裂、过敏反应多种因素有关[4]，能否及时发现及正确处理直接关系患者的预后。我院近5年497例PCI术后4例出现急性支架内血栓。作者对其中1例反复左主干支架内急性血栓形成的典型病例处理过程进行分析，以探讨冠状动脉支架内血栓的防治。

1 资料与方法

1.1 临床资料 医院自2010年1月—2015年10月497例PCI术后4例出现急性支架内血栓。其中，男性3例，年龄分别为58、67、72岁；女性1例，68岁。支架内血栓发生时间分别在PCI术后30 min、4 h、7 h和12 h。2例为左主干分叉病变、2例为前降支单支病变，均表现为术后突发胸痛、胸闷及心电图相应导联ST段上抬。

1.2 支架内血栓治疗 4例支架内血栓均在发现后进行急诊冠状动脉造影证实，确诊后向冠状动脉内注入替罗非班10～15 mL，并行球囊高压扩张。其中，3例经球囊扩张处理后血栓消失，症状缓解；1例经球囊扩张后4 h再次形成血栓，经调整抗凝、抗血小板药物治疗方案后支架内血栓自溶，预后良好。

1.3 典型病例 患者，男性，72岁，因反复活动后胸闷6个月余，加重1个月，于2013年4月29日入院。患者既往有高血压病史20余年，诊断冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病(2级、极高危)。入院后给予阿司匹林100 mg、1/d，氯吡格雷75 mg、1/d，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，贝那普利10 mg、1/d，美托洛尔12.5 mg、2/d；手术当日予以氯吡格雷300 mg顿服。冠状动脉造影(2013-05-03，图1A)：左主干末端狭窄90%以上，前降支自近段至中远段弥漫性病变、最重处狭窄约85%，心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级3级；左回旋支近中段85%狭窄，TIMI 3级；右冠状动脉全程弥漫性病变，最重处狭窄50%，TIMI 3级。实施PCI过程：采用T支架术式，用Maverick 2.5 mm×20 mm球囊以810.6 kPa×5 s对左主干末端、前降支、回旋支进行预扩张，先于左主干-前降支预置Maverick 2.5 mm×20 mm球囊保护，于回旋支开口处植入Partner 3.5 mm×36 mm支架，1 418.55 kPa×5 s释放；左前降支中远段植入Partner 2.75 mm× 36 mm、3.0 mm×28 mm 2枚支架，均以1 418.55 kPa× 5 s释放；左主干-前降支植入Partner 3.5 mm×36 mm支架，以1 621.2 kPa×5 s释放；交换导丝后分别扩张前降支及回旋支支架，然后完成对吻扩张(图1B)。术后继续口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、1/d，予低分子肝素钠5 000 U、皮下注射、1/12 h。术后30 min患者出现剧烈胸痛，心电图示avR、V1导联ST段明显抬高及Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V3-6 ST段明显压低，考虑左主干支架内血栓形成；急诊予以复查冠状动脉造影提示左主干末端有可疑支架内血栓形成(图1C)，考虑支架贴壁不良；经指引导管注入替罗非班10 mL，再次用NC sprinter 4.0球囊以2 026.5 kPa×5 s对左主干末端进行扩张，并再次行对吻扩张，患者胸痛缓解(图1D)。约4 h后患者再发胸痛，心电图再次提示左主干病变，考虑患者支架内血栓形成不是单纯的支架贴壁不良，可能与抗血小板药物抵抗有关；予静脉推注肝素2 000 U，后以1 000 U/h维持48 h，约30 min患者胸痛缓解；氯吡格雷增量至150 mg、1/d、持续1个月，1个月后减少至75 mg、1/d；随访29个月患者未再发生血栓事件。

图1 患者不同时期冠状动脉造影

2 讨论

支架血栓形成的危险因素可从患者临床特点、病变特点、介入操作因素、支架本身及聚合物涂层的影响多方面进行分析[5]。①患者及病变因素：患者因素包括合并糖尿病、合并肾衰竭、合并心功能不全、过早停用“双重”抗血小板治疗、基因多态性导致的阿司匹林和氯吡格雷无反应者、患有恶性肿瘤。②操作因素：支架贴壁不良、支架长度、残余狭窄、植入多个支架、正性重构、夹层都是增加支架血栓形成的危险因素[6]。研究显示，裸金属支架植入后迟发性支架贴壁不良的发生率为4%～5%，DES迟发性支架贴壁不良的发生率可达12%[7]。③支架因素：植入DES后，支架上的药物可以诱导冠状动脉血管的延期愈合，阻止平滑肌细胞的生长，同时阻止了内皮化。延迟愈合不仅延缓了血管反应过程导致的再狭窄，也有助于血栓的形成；内皮化延迟使DES对抗血小板药物的依赖性更强。

典型病例为冠状动脉旁路移植术及PCI双适应证，患者家属考虑患者年龄大选择接受PCI。PCI术后住院期间共发生2次支架内急性血栓形成；PCI术后30 min血栓形成，考虑支架贴壁不良，再次行球囊扩张及对吻扩张；4 h后又出现支架内血栓，因再发血栓恰好与肝素作用时间接近，考虑反复血栓形成为阿司匹林和氯吡格雷双抵抗导致，而非单纯支架贴壁不良，最终经调整抗凝、抗血小板药物治疗方案(采用增加氯吡格雷剂量)，患者症状缓解，安全出院；随访29个月患者未再发生血栓事件。

结合典型病例，明确诊断为PCI术后左主干支架内急性血栓形成，总结经验：①左主干并多支病变者，计划支架数目多，血栓发生风险大者尽可能选择外科冠状动脉旁路移植术。此外，为缩短外科手术时间，减少创伤，可考虑冠状动脉搭桥和PCI杂交手术。②如有条件应进行CYP2C19基因、血小板功能检测，以便指导更加个体化的抗栓治疗方案，可采用更加强化的抗栓方案，如采用新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛(与氯吡格雷相比，起效更快，且可作为氯吡格雷失效或低效时首选替换药物)[8]，或在氯吡格雷和阿司匹林基础上加用西洛他唑的三联抗血小板药物治疗。③支架置入技术同样非常重要，支架贴壁要尽可能好(高压力释放支架)，必要时应进行后扩张保证支架充分贴壁，并且要尽量减少支架两端的损伤。对于支架血栓发生风险较高的患者，如冠状动脉分叉病变与左主干病变、合并糖尿病与肾功能不全、左室射血分数降低的患者，可使用血管内超声指导确保支架完全贴壁。

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Cause and prevention of stent thrombosis

LENG Lihua，HUANG Wensheng，PEI Yibin，HE Xiaowu
(Department of Cardiology，Navy Anqing Hospital，Anqing Anhui 246003，China)

Objective Investigate the causes and prevention of stent thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Retrospective analysis was made on the cases of stent thrombosis.Results In the last 5 years，there were 4 cases of stent thrombosis in 497 PCI cases.Among them，one case of stent thrombosis happened within 30 min after PCI.After second PCI and anticoagulant and antiplatelet therapy，the patient safely discharged.Conclusion Stent thrombosis is a serious postoperative complication of PCI in patients with coronary heart disease.Considering patient’s specific conditions，personalized treatment can prevent stent thrombosis.

Stent thrombosis；Antiplatelet drug resistance

R543.3+1

B

2095-3097(2015)06-0335-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.005

2015-11-08 本文编辑：徐海琴)

246003安徽安庆，海军安庆医院心内科(冷利华，黄文胜，裴宜斌，何小伍)