外伤性脑出血术后非手术区再出血危险因素分析

郝永岗，陈都，王卫广，陆士奇，徐峰

外伤性脑出血术后非手术区再出血危险因素分析

郝永岗，陈都，王卫广，陆士奇，徐峰

目的：通过回顾性病例对照研究分析外伤性脑出血术后非手术区再出血的危险因素。方法：收集外伤性脑出血患者240例，根据是否发生术后非手术区再出血分为再出血组57例和未出血组183例。对2组患者的临床资料进行统计学分析。结果：2组单因素资料比较，前白蛋白、Glasgow昏迷评分（GCS）、血肿量、白细胞计数、血糖、发病到手术间隔时间及中线移位差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析显示GCS、血糖及发病到手术间隔时间是非手术区再出血的独立危险因素，ROC曲线分析显示三者在一定程度上可预测外伤性脑出血术后非手术区再出血。结论：外伤性脑出血患者GCS评分低、血糖水平高及发病到手术间隔时间短，术后合并非手术区再出血的风险大。

外伤性脑出血；术后再出血；危险因素

外伤后脑出血，包括硬膜下血肿、硬膜外血肿及颅内血肿，病死率及致残率均较高[1]，及时手术清除血肿是重要治疗手段。但部分患者术后非手术区出现再出血，重则需二次手术，甚至危及生命，直接影响手术效果及预后，且易被家属误解。因此防治非手术区再出血具有重要的临床意义。目前关于外伤性脑出血术后非手术区再出血危险因素的研究相对较少，本研究对240例患者进行回顾性病例对照研究，旨在探讨相关危险因素，为临床防治非手术区再出血提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2011年12月在我院治疗的创伤性脑出血患者240例，纳入标准：有明确外伤史；受伤24 h内入院；入院后经头颅CT证实为外伤性脑出血，包括硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑内血肿。排除标准：头颅CT或术中证实为亚急性或慢性血肿；由动脉瘤破裂引起出血；术后死亡及放弃治疗未复查头颅CT。

1.2 方法

收集所有患者的病历资料，记录性别、年龄、发病到手术时间、颅内血肿量，入院即刻采血检查血常规及凝血常规，Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），入院第2日采空腹血检测生化全套；收集白细胞计数、血小板、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原、血清前白蛋白、血糖、C反应蛋白等数据。入院后按照中国颅脑创伤外科手术指南，行开颅血肿清除术，术中止血完善。颅内血肿量通过术前CT影像用多田公式计算。术后72 h内结合临床表现及复查头颅CT明确是否存在术后再出血，根据是否发生非手术区再出血分为再出血组57例和未出血组183例。

1.3 统计学处理

使用IBM SPSS(20.0)软件进行统计分析，计数资料以频数/百分比描述，正态分布计量资料以（均数±标准差）描述，非正态计量资料以平均秩次描述；计数资料用χ2检验；计量资料用t检验；非正态计量资料用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。单因素分析中P<0.1的指标进行多因素二分类非条件Logistic回归分析，Enter全变量模型（纳入=0.05，剔除=0.1）建立回归方程。最终进入回归方程的独立预测因素做受试者工作特征曲 线 （receiver operating characteristic curve，ROC）分析，评价其预测效能。

2 结果

再出血组的中线移位、发病到手术时间、血糖、白细胞计数、血肿量、GCS和血清前白蛋白水平与未出血组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。多因素Logistic回归分析显示，GCS、血糖、发病到手术开始间隔时间是术后非手术区再出血危险因素，见表2。ROC曲线分析显示GCS、血糖、发病到手术间隔时间曲线下面积分别为0.686、0.609、0.695，差异有统计学意义（P<0.05），表明三者在一定程度上可预测外伤性脑出血术后非手术区再出血，见表3、图1。

表1 2组病例资料单因素比较

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

外伤性脑出血术后部分患者合并再出血，一是术区再出血，二是非手术区域出血。术区再出血可能与手术止血不充分等因素有关，但非手术区出血不能简单用手术操作不当来解释，有其特有发病机制及高危因素。有研究表明，血肿量及血肿类型、血压变化、凝血异常、血清前白蛋白水平降低、环池消失与外伤性延迟性颅内血肿有关[2-4]。术后非手术区出血不能简单归为外伤性延迟性颅内血肿，后者时间界限不明，依赖于CT复查时间[5]。另外，去骨瓣减压及血肿清除术后填塞机制消失，可导致先前损伤但未出血部位出血[6]。本研究对240例外伤性脑出血患者临床资料回顾分析，单因素资料比较前白蛋白、GCS、血肿量、白细胞计数、血糖、发病到手术间隔时间及中线移位，2组有统计学差异，上述因素可能存在重叠效应，经多因素Logistic回归分析，结果显示GCS、血糖及发病到手术间隔时间是外伤性脑出血术后非手术区再出血的独立危险因素。

GCS是评估颅脑损伤严重程度及监测病情变化的可靠工具，通过语言、运动、睁眼能力评估，客观反映患者意识状态，分值越低意识障碍越重。脑外伤后多数患者伴不同程度的意识障碍，与颅脑损伤严重程度直接相关，并随继发性脑水肿、血肿扩大及手术并发症的出现而加深。有研究表明GCS可作为高血压脑出血血肿扩大的预测指标[7,8]。本研究多因素Logistic分析提示，GCS是术后非手术区出血的独立危险因素，外伤性脑出血后GCS分值越低，术后非手术区再出血的风险越高。

有研究表明，非糖尿病脑出血患者病情越重血糖升高越明显，而对糖尿病患者这种相关性不明显[9]。对缺血性卒中患者，应激性高血糖的发生率高达50%，对预后不利[10]。既往有糖尿病者脑外伤后血糖升高明显，无糖尿病者亦有部分患者出现应激性血糖升高，可能机制如下：脑外伤后，中枢调节功能下降，神经内分泌紊乱；颅内血肿继发缺血缺氧、脑水肿致颅内压增高，中线移位等影响下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，儿茶酚胺释放，胰高血糖素增加，胰岛素减少等，致血糖升高。另外，在缺血缺氧状态下，脑组织葡萄糖无氧酵解激活，其代谢产物又加重脑水肿，形成恶性循环[11]，持续高血糖会破坏神经细胞结构和功能。本研究单因素分析及多因素Logistic回归分析显示，血糖是术后非手术区再出血的危险因素。无论有无糖尿病病史，脑外伤后都可能出现应激性高血糖，血糖水平与疾病严重程度呈正相关[12]，提示伤后需密切监测血糖水平，及时干预。

表3 ROC曲线分析结果

图1 GCS、血糖、发病到手术间隔时间对外伤性脑出血术后非手术区再出血预测效能的ROC曲线

外伤性脑出血手术的目的，第一挽救生命（对已发生脑疝者），第二减轻血肿继发性脑损伤，与高血压脑出血相似。研究表明，高血压脑出血初期可因烦躁、咳嗽、血压波动等继续出血致血肿扩大，6 h内手术组术后再出血发生率明显高于6 h后手术组[13,14]。外伤性脑出血后可发生一系列物理、化学损伤，超早期（<6 h）手术可将损伤降到最低[15]，但再出血发生率升高，影响预后。本研究单因素比较及多因素Logistic回归分析显示，发病到手术间隔时间是术后非术区再出血的危险因素，手术时机越早，术后非手术区出血的风险越高。

本研究存在以下局限性：回顾性病例对照研究，有些病例因资料缺失未纳入；资料为单中心数据，非多中心大样本数据，相关危险因素最佳截断值尚未确定；本研究仅就易于评估的临床、生化指标及CT结果分析，可能更有意义的危险因素如受伤机制、手术方式等未被纳入，研究结论尚需大样本前瞻性研究进一步证实。如果术前根据受伤机制及临床指标，能及时预测术后可能发生的非手术区出血，甚至预测出血部位，对手术方案制定、患者预后将大有益处。综上所述，外伤性脑出血发病初期GCS评分低，血糖高及手术时机早，术后非手术区再出血的风险增大，临床应及时沟通、干预，在病情允许的条件下适当延后手术时机，以减少术后出血几率。

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（本文编辑：王晶）

Analysis of Risk Factors Re-hemorrhage after Operatiion in Non -operation Area in Patients with Traumatic Intracerebral Hemorrhage

HAO Yong-gang,CHEN Du,WANGWei-guang,LU Shi-qi, XU Feng.Department of Emergency Medicine,The First Affliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006,China

Objective: To retrospectively analyze the risk factors re-hemorrhageafter operatiion in Non-operation Area in patients with traumatic intracerebral hemorrhage. Methods: Two hundred and forty patients with traumatic intracerebral hemorrhage were enrolled. Patients were divided into hemorrhage group (n=57) and no hemorrhage group (n=183) according to occurence of hemorrhage in the non-operation area after operation. All the clinical datas were analyzed. Results: The univariate analysis indicated that pre-albumin (PAB), Glasgow Coma Scale (GCS), volume of intracranial hematoma (VOL), white blood cell counts, glucose (GLU), time from injure to operation (TO) and midline shift were significantly different(P<0.05)between the two groups. The multivariate binary Logistic regression analysis showed that GCS, GLU and TO were the independent risk factors for the re-bleeding after operatiion in non-operation area in patients with traumatic intracerebral hemorrhage, and the ROC curve showed that the three factors had a predictive value. Conclusion: Traumatic intracerebral hemorrhagic patients with low GCS, high level of GLU or early operation have a higher risk for rebleeding after operation in non-operative area.

traumatic intracerebral hemorrhage;postoperative rehemorrhage;risk factors

R741;R743.34

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.003

苏州大学附属第一医院急诊医学科 江苏苏州215006

2015-03-23

徐峰 sz_xf@suda.edu.cn