睾丸保留术式治疗睾丸表皮样囊肿

李韬 谭艳 谢子平 王万荣 欧阳海 王澍弘 康照鹏 谢胜

睾丸肿瘤是一种发病率相对较低的肿瘤，绝大多数睾丸肿块属于恶性，睾丸表皮样囊肿则更是一种临床少见的良性亚型，占睾丸肿瘤的比例低于2%［1］。临床上早期诊断比较困难，易造成误诊。我科2008年8月至2014年6月曾收治此类患者5例，采用保留睾丸的肿瘤剜除术，取得了良好效果，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

共收集病例5例，年龄17～34岁，平均24.7岁。病变均为单发，其中左侧2例，右侧3例。1例因精索静脉曲张就诊时体检发现，余无任何症状，偶然触及无痛性睾丸肿物入院。病程2d～26个月，平均12.5个月。体检可触及质地较硬的肿物突出睾丸表面，无明显的触压痛。肿块大小1.1～3.5cm，平均2.3cm。其中睾丸中极3例，上极1例，下极1例。所有患者术前均行阴囊彩超检查，血流信号不明显，其中4例以低回声为主，边界清楚，部分可见不规则无回声区，1例为混合回声。3例患者行CT检查提示肿块边界清晰，包膜完整，CT值略低于睾丸实质，增强后无明显强化。1例患者行MRI，提示界限清晰的肿块，增强后，睾丸病变内可见条状及分隔样强化。所有病例肿瘤标志物（血清AFP、β-hCG、LDH）均为阴性。5例患者术前诊断均考虑为睾丸占位性病变。

二、手术方式

经腹股沟切口，术中首先高位阻断精索血流，在纱布保护下切开睾丸，探查见肿块位于睾丸实质内，边界清晰，包膜完整，呈圆形或椭圆形。术中完整剥离肿块后送冷冻病理检查，报告为良性肿瘤，遂行保留睾丸的肿瘤剜除术。缝合睾丸组织创面，将睾丸及组织还纳入阴囊，逐层缝合。术后未予放疗、化疗等其他辅助治疗。

三、随访

通过电话和门诊随访的方式5例患者均得到随访。随访时间6个月～3年。随访内容包括性生活质量（使用国际勃起功能指数量表评分，IIEF-5评分）、性激素［卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）］、睾 丸 彩 超 及 肿 瘤 标 志 物 （AFP、β-hCG、LDH）。

四、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对所有的数据进行分析。所有计量资料以均值±标准差（±s）表示，每组之间手术前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病理结果

术后病理诊断均为睾丸表皮样囊肿。大体标本见肿物为圆形或类圆形，包膜完整，表面呈黄白色，剖开标本见豆腐渣样或透明胶冻样物。

二、随访结果

术后3个月时，通过IIEF-5评分对患者进行性生活质量调查，术前为（21.67±1.86）分，术后为（21.59±1.51）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月时行性激素检查，各指标较术前均无显著差异（P＞0.05）。见表1。随访6个月～3年，均未见局部复发和远处转移。复查 AFP、β-hCG、LDH较术前无明显变化（P＞0.05）。

表1 患者手术前后性激素检测结果（n＝5，±s）

表1 患者手术前后性激素检测结果（n＝5，±s）

检查指标 术前 术后P FSH／（mIU／ml）4.51±0.54 4.64±0.51 0.197 LH／（mIU／ml） 4.73±1.57 4.49±1.53 0.068 P／（ng／ml） 2.93±0.71 3.07±0.69 0.458 PRL／（ng／ml） 11.67±2.54 12.34±3.30 0.354 E2／（pg／ml） 88.69±17.37 89.76±16.37 0.579 T／（ng／ml）5.51±1.57 5.15±1.43 0.240

讨 论

睾丸表皮样囊肿是一类临床少见的睾丸良性肿瘤。1942年由Dockerty和Priestley首次报道，多数无症状，多在无意中或体检时发现。以青壮年多见。多为单侧单发，右侧多于左侧，双侧少见，平均直径约2～3cm［2］。肿块常位于睾丸实质内，界限清楚，光滑，质硬，无痛，多紧贴于白膜下，少数可有阴囊疼痛、阴囊肿大或轻微不适感。囊肿可发生于睾丸任何部位，多数位于睾丸上极［3］。本组患者发病年龄为17～34岁，平均24.7岁，患者多为无意间发现，睾丸肿物均为单发，且为单侧单发，右侧多于左侧，与文献资料所述相符。由于症状体征无特异性，故难与睾丸恶性肿瘤相鉴别。

睾丸表皮样囊肿的症状无特异性，目前诊断主要依靠超声、CT及MRI等影像学检查。①超声：超声具有迅速、无创、经济、实时等特点，是目前临床应用最广泛的诊断方法。有报道称超声诊断的准确率可达90%［4］。彩超下典型表现为“靶环样”或“洋葱环型”图像［5］，即界限清晰肿块，有强回声壁，内部低回声，中心强回声核心，内部无或仅有少量血流信号。B超还有助于表皮样囊肿与其他睾丸占位病变相鉴别，如睾丸内良性囊性病变、白膜囊肿、单纯性睾丸囊肿、睾丸血肿等。本组中有1例术前曾考虑诊断为睾丸血肿机化，询问病史无外伤史，可基本排除。对于睾丸表皮样囊肿的诊断，彩超检查具有提示性，但特异性较差，需结合病史、体征才能做出较为准确的诊断。对比增强超声和超声弹性成像技术是一种新兴的超声技术，其利用对比剂的增强对比，更清晰地显示睾丸占位内部的血供关系，利用超声弹性成像技术，通过病灶组织硬度或弹性进一步明确病灶的组织性质，有望提高其诊断水平［6-7］。②CT：因为睾丸表皮样囊肿血运较少，增强CT显影不明显，故CT检查在鉴别睾丸表皮样囊肿上不占优势，但CT检查有助于了解腹膜后及腹股沟区是否存在肿大淋巴结，对于良恶性的鉴别有一定价值。③MRI：睾丸表皮样囊肿MRI的典型表现为“牛眼征”，即外周带和核心T1W和T2W低信号以及中间区域T1W和T2W的高信号。但该征象同样不具特异性，很难区别肿物的良恶性。在睾丸表皮样囊肿诊断上，MRI和CT一样特异性不高，其对腹膜后淋巴结转移的检测性价比并不优于CT，而且费用较高，临床上不作为常规检查［8］。

血清肿瘤标志物检测有利于睾丸肿物的诊断和鉴别诊断。睾丸表皮样囊肿患者血清AFP、β-hCG在正常范围内，可用于同其他睾丸生殖细胞肿瘤的鉴别。由于睾丸肿瘤中恶性比例高，穿刺有可能会导致局部复发或转移，所以睾丸肿瘤不提倡行睾丸穿刺活检［4］。

目前多数学者认为睾丸表皮样囊肿的组织来源可能是畸胎瘤的一个亚型或是其发展过程中的一个阶段［8］。睾丸表皮样囊肿的病理诊断仍然沿用Price提出的标准，根据囊内物质与其他畸胎瘤及精原细胞瘤相鉴别。为明确诊断，还需对肿瘤周围组织进行检查。最终的确诊还有待于术后的病理检查。需要注意的是.睾丸表皮样囊肿若合并其他畸胎瘤成分或睾丸瘢痕.则可能发生转移性胚胎癌或绒毛膜上皮癌［3，9］。

手术是治疗睾丸表皮样囊肿的主要手段。早期观点认为睾丸肿瘤恶性多见，采用睾丸根治性切除术可保证手术的彻底性。但随着对疾病的认识以及诊治水平的提高，现大多数学者主张行保留睾丸的肿瘤摘除术［2］。保存睾丸对于男性，特别是年轻、未育的患者，不仅可以维持其男性外观、性功能、生育功能，而且对其心理健康亦有重要的意义。故术中冷冻切片病理检查的准确性显得尤为重要，不仅有助于区别肿瘤的良恶性，而且对判断预后也有重要的意义。针对部分学者提出的睾丸保留肿瘤剜除术破坏了血-睾屏障，产生抗精子抗体（AsAb），导致男性不育问题，有研究比较了两种术式术后患者AsAb的水平，发现并无明显差异［10］。本组中1例患者合并有双侧精索静脉曲张及弱精症，保留患侧睾丸则显得尤为重要。因睾丸表皮样囊肿所占比例很小，术前尚不能完全排除睾丸内实质性肿物恶性可能，所以手术时必须遵循恶性肿瘤外科手术原则，避免肿瘤污染。建议采用经腹股沟切口，术中可采用肠钳或止血带阻断精索血流，用纱布保护睾丸周围，以防污染。打开白膜完整切除肿物及周围少许正常组织，送冷冻活检，若病理报告为表皮样囊肿或良性病变，则可关闭白膜；若报告为恶性肿瘤或难以判断时，则按恶性肿瘤处理行睾丸根治性切除术。同时也应考虑肿物占睾丸组织的体积比例，若睾丸大部已经被肿物占据，可以考虑行睾丸切除术。需要注意的是术中阻断精索血流时间应尽量缩短，以间断夹闭为宜。也有学者报道采用阴囊切口结合术中快速冷冻切片病理，保留睾丸的肿瘤摘除术也取得了不错的效果［11］。

术后并发症发生率以及肿瘤是否残留、复发是评估手术效果的标准。有文献［11-12］报道良性睾丸肿瘤行保留睾丸肿瘤切除术后，并发症约为6%，预后良好，术后复发少见。阴茎勃起功能障碍主要见于根治性睾丸切除术后，原因可能与心理障碍和睾酮水平低有关［13］。心理障碍在双侧睾丸切除术后出现的几率是37%［14］。本组患者手术前后睾酮水平及IIEF-5评分对比无明显变化，术后患者未发生阴茎勃起功能障碍，原因可能是更多的正常睾丸组织得以保留。有报道显示性腺功能低下在保留睾丸的肿瘤剜除术后发生率低于10%［15］，出现性腺功能低下的原因可能有：①术前T水平：术前T水平低，术后发生性腺功能低下的比例相应地升高；②手术方式和时间：夹闭精索血管的保留睾丸肿瘤剜除术，若手术时间超过60min，容易导致睾丸缺血，引起间质细胞损伤，影响日后恢复从而出现性腺功能低下［16］，因此阻断精索血管的时间应该控制在1h以内。苏煌等［11］临床应用不阻断精索血管的保留睾丸手术治疗良性睾丸，取得了一定效果。但我们认为在术前诊断不明确的情况下，采取该术式有肿瘤播散可能。本组5例睾丸肿瘤患者，术前T水平均正常，手术时间控制在60min以内，虽术中阻断了精索血管，但术后未出现性腺功能低下。

由此可见，保留睾丸的手术方式治疗睾丸表皮样囊肿是安全可行的，不仅能够达到治疗目的，而且还可以保持阴囊的正常外观，维持性功能和生育能力，更好地提高生活质量。

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