经连表麻型气管行气管内表面麻醉在老年手术患者中的应用

柴永健 ，葛伟 ，杜市立

1.济南市第一人民医院麻醉科，山东济南 250011；2.济南市平阴县中医医院，山东济南 250400；3.济南市第一人民医院，山东济南 250011

通常老年手术患者在全麻苏醒过程中，由于麻醉药物的药 力作用减小，拔管和吸痰操作均会刺激气管黏膜，从而反射性的引起心率快、血压高及严重呛咳等反应，极易引心脑血管意外[1-2]。对此，该院整群选取2014年1月—2015年1月收治的86例老年手术患者应用经连表麻型气管行气管内表面麻醉，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院收治的86例老年手术患者，将其分为观察组（43例）和对照组（43例），观察组男性患者 21例，女性患者22例，年龄 65～77 岁，平均年龄（71.5±6.3）岁，平均病程（5.5±0.9）年，对照组组男性患者20例，女性患者24例，年龄65～79岁，平均年龄（68.9±8.7）岁，平均病程（5.8±1.6）年。 ASA 分级 I级 67例，ASA分级Ⅱ级55例；气管内插管条件基本正常。体重指数在正常范围内，术前无神经肌肉相关疾病，无心肺脏器疾病，未服用干扰肌松药作用的药物。手术时间1～5 h。排除标准：有严重颅内压增高且出现脑疝迹象患者，脑室内及脑干手术，癫痫史且服用抗癫痫药物者、严重心律失常者、后颅凹肿瘤伴后组颅神经损伤患者，气管插管一次未成功者等，两组患者年龄、性别、病程等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

手术前给予患者阿托品10 mg、地西泮10 mg肌内注射，入手术室后开放外周静脉，监测NBP、HR、Petco2，诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼 3 ug/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。诱导成功后给予观察组经口插入连表麻型气管导管，对照组患者经口插入普通气管导管，手术中以异丙酚 5～10mg/（kg·h）泵注；瑞芬太尼 8～10ug/（kg·h）泵注；七氟烷1%～3%吸入维持麻醉。根据手术动脉血气分析结果维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg和调整呼吸机参数。手术结束前5 min给予观察组患者经连表麻型气管导管注入3 mL盐酸利多卡因，给予对照组患者经普通气管导管口注入3 mL盐酸利多卡因，分别对两组患者行喉、气管内表面麻醉[3-4]。

1.3 观察指标

观察两组患者拔管前后MAP、HR变化、Ramsay镇静评分和用药前后呛咳评分情况[5]。

1.4 统计方法

采用SPSSl6.0统计软件对数据进行统计学处理分析，MAP、HR变化、Ramsay镇静评分和用药前后呛咳评分用（±s）表示，用t检验，P<0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP、HR 变化

观察组拔管时、拔管后30 min及拔管后1 h的HR、MAP和术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），对照组的MAP和术前相比有明显增高（P＜0.01），拔管时、拔管后 30 min及拔管后的HR和术前相比均有所增快（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者各时点MAP、HR变化（±s）

表1 两组患者各时点MAP、HR变化（±s）

注：同治疗前比较，*P<0.05。

组别项目术前拔管时拔管后3 0 m i n 拔管后1 h观察组（n=4 3）对照组（n=4 3）M A P(m m H g)H R（次/m i n）M A P（m m H g)H R（次/m i n）1 0 5.3±1 1.9 7 5.2±1 3.4 1 0 3.1±1 2.2 7 0.1±1 0.4 1 0 5.8±1 1.3 7 6.4±1 0.1(1 1 0.2±1 0.5）**(8 3.3±9.8)**1 0 4.2±1 0.8 7 5.8±1 0.4 1 0 2.8±1 3.5(7 5.2±1 0.3)**1 0 3.7±9.6 7 5.4±1 0.2 1 0 3.8±9.1(7 4.7±1 2.3)*

2.2 Ramsay镇静、用药前后呛咳评分

两组患者在给予麻醉药物后其镇静评分均逐渐降低，拔管后的呛咳评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者用药前后Ramsay镇静评分变化[（±s），分]

表2 两组患者用药前后Ramsay镇静评分变化[（±s），分]

组别给药前拔管前 拔管后即刻观察组（n=4 3）对照组（n=4 3）t值P值4.3±0.4 4.2±0.2 0.6 5＞0.0 5 4.0±0.1 3.8±0.0 6.8 8 5＜0.0 0 0 3.1±0.2*3.9±0.8 5.9 7 7＞0.0 0 0

表3 两组患者用药前后呛咳评分变化[（±s），分]

表3 两组患者用药前后呛咳评分变化[（±s），分]

组别给药前拔管前 拔管后即刻观察组（n=4 3）对照组（n=4 3）t值P值0.5±0.2 0.4±0.3 0.6 8＞0.0 5 1.0±0.1 1.3±0.6 5.2 2 1＜0.0 0 0(1.0±0.2)1.9±0.5 4.6 6 1＜0.0 0 0

3 讨论

传统评估下气管拔管可引起强烈而短暂的心血管反应，主要由于病人意识在麻醉苏醒过程中意识逐渐清醒，气管导管的刺激和吸痰拔管时会直接刺激气管及咽喉部，多表现为心动过速、血压升高及躁动不安等。青壮年能耐受气管拔管时所产生的心血管反应，然而老年人随着年龄的增长[6-8]。整个心血管器官系统的顺应性不可避免的会降低，不能良好的适应循环改变，引发恶性心律失常、心肌梗死、急性心功能衰竭等一系列严重并发症。再加上老年人机体功能中的中枢神经系统、心血管系统都开始呈现出年龄相关性改变[9-10]。再加上老年人机体功能中的中枢神经系统、心血管系统都开始呈现出年龄相关性改变，一定程度上增加了老年患者运用肌松药的不可预测性。而抬头、握力、伸舌等传统评估方法又受许多因素影响，故常因评估不足而发生术后肌松残余。虽然在外科手术中应用肌松剂能大大减少深麻醉带来的诸多问题弊端，以此满足肌肉松弛要求，成为手术麻醉中不可或缺的药物。然通过对全麻患者术后回访得知，手术患者的安全与手术麻醉后呼吸事件有着紧密联系，其中引起麻醉后呼吸功能损害的高危因素之一则是残余肌松。

临床上采用如芬太尼等多种方法抑制拔管期心血管应激反应，然而老年患者术后通气功能较差，肺顺应性低，应有该药较易诱发低氧血症和呼吸抑制。利多卡因广泛用于临床，由于用于表面麻醉效果佳，经气管内表面麻醉可有效降低应激反应对心血管系统的影响，阻断机械刺激诱发的气道黏膜神经末梢感受器的反射活动。该次研究所研究结果显示，采用经连表麻型气管导管注入3 mL盐酸利多卡因患者用药后拔管前的Ramsay镇静为(4.0±0.1)分，拔管后即刻为(3.1±0.2)分，而采用经普通气管导管口注入3 mL盐酸利多卡因患者用药后拔管前则为(3.8±0.0)分，拔管后即刻为(3.4±0.6)分，呛咳评分也整体优于对照组患者，如拔管后即刻呛咳评分为(1.0±0.2)分，对照组为（1.9±0.5）分，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），和李景宾等[11]研究认为利多卡因用于气道表面麻醉安全有效，经气管内喷雾或环甲膜穿刺表面麻醉可有效阻断机械刺激诱发的气道黏膜神经末梢感受器的反射活动，降低应激反应对心血管系统的影响结论相同。

综上所述，经连表麻型气管行气管内表面麻醉能有效抑制老年患者围拔管期由拔管操作导致的呛咳、心脑血管应激反应，值得推广和应用。

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