连续臂丛麻醉用于上肢手术及其术后镇痛的应用

马涛

沈阳医学院附属中心医院麻醉科，辽宁沈阳 110025

臂丛神经阻滞是将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法[1]。臂丛麻醉锁骨上法、肌间沟法、腋路法和锁骨下血管旁法为最常用的几种入路方法[2]。该研究整群选取该院2014年1—12月行上肢手术患者70例，观察连续臂丛麻醉用于上肢手术及其术后镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院行上肢手术患者70例，其中男46例，女24例；年龄 16～65 岁，中位(40.3±10.7)岁；体重 32～79 kg，中位（50.5±6.5）kg；病程 2～6年，中位（3.2±1.4）年。 排除酰胺类局麻药过敏，心肺肝肾功能异常，既往有吸毒及精神病史；按照治疗方法不同分为对照组与研究组。其中对照组男24例，女12例；年龄16～64岁，中位(40.2±10.5)岁；体重 31～79 kg，中位（50.4±6.7）kg；病程 2～6年，中位（3.4±1.1）年。研究组男 22例，女 12例；年龄 16～65岁，中位(40.3±10.7)岁；体重 32～78 kg，中位（50.5±6.6）kg；病程 3～5年，中位（3.2±1.4）年。两组的基线资料差异无统计学意义，具有可比性。对照组采用常规臂丛麻醉，术后予以芬太尼为主的皮下镇痛，研究组采用连续臂丛神经阻滞，术后接罗派卡为主的镇痛泵。

1.2 方法

研究组：术前患者禁水、食物8～10 h，并监测各项临床指标；按连续臂丛神经阻滞操作：严格无菌消毒，局麻后，应用外周静脉套管针在环状软骨平面，针与皮肤成合适度，针尖朝向同侧下肢，沿着中斜角肌内侧缘行走，触到异常或有突破鞘膜感即退出针芯，将外套管向前轻推约0.5 cm，回抽无血及气体后，固定外套管。术后，接镇痛泵注入局麻药物，配方：50 μg枸橼酸舒芬太尼+0.75%盐酸罗呱卡因30 mL+生理盐水共100 mL。对照组：按照研究组的方法进行穿刺并注局麻药30 mL。术后，接镇痛泵上臂内侧皮下镇痛，药物配方:枸橼酸芬太尼2 mg+生理盐水100 mL。

1.3 观察指标

比较两组6个皮区运动和感觉神经阻滞情况；对比术后两组视觉模拟疼痛VAS评分情况：0～2分无痛或轻微疼痛，3～6分中度疼痛但可忍受，7～10分重到极度疼痛无法忍受。Ramesay镇静评分评判标准[3]：总分6分，0分为清醒，6分为深睡状态且呼唤不醒者，分值越高表示越不清醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过渡。比较术后两组不良反应情况。

1.4 疗效评价标准

观察两组麻醉效果，优：阻滞范围较适宜，患者没有任何疼痛感，且其肌肉状态较松弛；良：阻滞范围不够合理，肌肉不够松弛或过度松弛，患者出现明显疼痛感，需借助镇静药进行缓解；差：阻滞范围不佳，有强烈疼痛感、躁动。

1.5 统计方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

研究组与对照组的优良率差异有统计学意义。见表1。

表1 两组麻醉效果[n(%)]

2.2 两组臂丛神经6支麻醉阻滞情况比较

两组臂丛神经6支麻醉阻滞情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组臂丛神经6支麻醉阻滞情况[n(%)]

2.3 两组术后VAS及Ramesay镇静评分比较

Ramesay镇静评分，研究组较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 3。

表3 两组术后VAS及Ramesay镇静评分比较[分，（±s）]

表3 两组术后VAS及Ramesay镇静评分比较[分，（±s）]

组别V A S评分 R a m e s a y镇静评分研究组（n=3 5）对照组（n=3 5）t P 1.7±0.6 1.7±0.6 0，＞0.0 5 2.1±0.5 2.8±0.7 4.8 1＜0.0 1

2.4 不良反应

研究组出现恶心1例；对照组恶心4例，呕吐2例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.54，P＞0.05）。

3 讨论

连续臂丛神经麻醉是以局麻药为主的阻滞镇痛方式，采用改良硬膜外导管用于连续臂丛神经阻滞[4]留置“Y”形静脉留置针连续臂丛神经阻滞麻醉及术后镇痛等[5]。进行臂丛神经阻滞麻醉时，穿刺动作应轻柔，既能避免出血，又能减轻患者的紧张感，落空感是臂丛神经阻滞成功的重要标志[6-7]。其优点是起效快，操作时间短，镇痛效果明显，局麻药物量少，不良反应少，还可减轻术后伤口疼痛。

该研究，研究组麻醉效果优良率为97.1%，显著高于对照组80.0%的优良率，差异有统计学意义。表明连续臂丛麻醉效果较好。此外，它避免了单次高浓度大剂量给药给药引起的局麻的药物的不良作用和脉压差大[8]。两组VAS评分差异无统计学意义，研究组的Ramesay镇静评分为（2.1±0.5）分，显著低于对照组的（2.8±0.7）分，两组比较差异有统计学意义。提示两组镇痛效果无差异，研究组镇静效果明显优于对照组，说明连续臂丛麻醉具有更好的镇静效果。研究组出现不良反应1例，低于对照组出现不良反应6例，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。说明连续臂丛阻滞法不良反应较少，安全性好，与蒋鹏等[9]的研究结果类似。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，感觉阻滞与运动阻滞分离较明显，常被选择用于周围神经阻滞。麻醉效果确切，其镇痛作用主要是通过阻止电压依赖性钠离子通道，抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传入纤维P物质的释放，从而发挥镇痛效应。芬太尼能激发内啡肽释放，镇痛效应确切，同时抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素的释放。两者镇痛效果不相上下，所以该研究两组间的镇痛评分相同。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后痛苦，而且在于提高患者自身防止围术期并发症的能力。其中罗哌卡因还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎消肿作用。这对于手术后切口愈合及抑制伤害性刺激的上传具有良好作用，消肿、解热可促进肢体肿胀或发热症状的减轻或消退，较强的麻醉作用可减弱或阻断外周伤害性刺激传入中枢。所以该研究中研究组的不良反应发生率较对照组低，差异无统计学意义，可能是由于研究对象较少的缘故。建议再次研究增加研究对象数量，并且联合使用罗哌卡因与芬太尼作为镇痛药物，协同镇痛效果更好。

综述所述，连续臂丛阻滞法是一种麻醉效果确切、操作简单、术后镇痛、镇静效果满意、不良反应少、安全性高的麻醉方法。

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[5]李宪华,王际孟,马卫东,等.“Y”形静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉及术后自控镇痛的临床研究[J].山东医药,2012,45(18)：35-36.

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[9]蒋鹏,赵明,谢杏英,等.上肢手术后不同镇痛方法的效果比较[J].江苏大学学报:医学版,2003,13(4):294-296.