剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方法的卫生经济学分析

熊小娟 曹俏春 章 静 闻人昉 胡 泊

江西省九江市妇幼保健院，九江市儿童医院妇科（332000）

随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）逐年增加并受到人们的关注，近年来也有较多CSP文献报道，治疗方法已达31种之多［1］。但是关于CSP的费用分析文章较少，本研究对CSP病例3种不同综合处理结局进行分析并跟踪随访，从卫生经济学角度对CSP患者不同治疗方法进行评价，为临床决策提供客观依据，为开展CSP流产后关爱服务提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年11月～2014年9月在九江市妇幼保健院住院诊治并符合诊断标准的CSP患者［2］，对其中临床和随访资料完整的69例资料进行分析。

1.2 研究方法

根据入院后采取的措施不同分为3组，刮宫组13例：宫腔镜下5例、B超下1例、刮宫7例；甲氨蝶呤（MTX）组20例：MTX+甲酰四氢叶酸（CF）方案［3］+病灶清除（宫腔镜9例、B超6例、腹腔镜1例、刮宫4例）；介入组36例：双侧子宫动脉栓塞+栓塞前MTX动脉化疗（26例）［4］+病灶清除（宫腔镜22例、B超4例、腹腔镜2例、腹式1例及阴式7例）。比较各组出血量，输血、休克及副反应发生率，治疗后血人绒毛膜促性腺激素（hCG）、月经及工作恢复时间，住院时间，住院费用、门诊费用、误工交通费用及医疗总费用的差异。

1.3 治疗后随访

各组患者治疗出院后，每周复查血hCG直至正常；分2组由专人分别通过电话和门诊随访，于2014年9月～2015年2月对3组患者进行随访，了解各组CSP患者治疗后生殖键康状况（血hCG值、月经、生育、避孕）、生活工作恢复情况、本院诊治及其他费用等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析；有些连续型变量资料比较采用原始数据的秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 卫生经济学指标

①直接医疗费用：住院费用及相关门诊（包括外院诊治）费用；②直接非医疗费用：患者及家属的交通费用；③间接费用：患者和家属因病误工的费用，根据国家统计局资料显示，九江市市民年平均货币工资为23362元，即每日65元，误工费则为误工天数×65元。④医疗总费用分布特征描述指标：最大值、最小值、25%分位、75%分位、＜10 000元占比、10 000～15 000元占比、＞15 000元占比。

2 结果

2.1 一般情况

3组年龄、血hCG值、孕囊大小、切口厚度、孕间隔时间比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 各组一般情况比较（±s）

表1 各组一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 血hCG（U／L） 孕囊（cm） 切口厚度（cm） 孕间隔时间（月）刮宫组 13 29.85±6.38 13220.58±23480.61 3.72±2.08 0.22±0.16 47.85±58.63 MTX组 20 30.65±5.28 28523.38±26041.94 3.04±1.50 0.36±0.16 57.25±37.93介入组 36 30.25±4.65 39225.24±41721.55 2.71±1.38 0.31±0.12 42.31±35.02 F 0.097 2.734 1.889 0.201 0.85 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 3 组出血量及并发症比较

介入组出血量少，无休克发生，各组出血量（秩和检验）和输血率比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；副反应主要表现为术后发热、盆腔痛、肝功能损害，各组休克、副反应发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

2.3 治疗效果及生殖键康状况

3组治疗均获成功，刮宫组因出血2例实施介入手术、1例腹式子宫次全切除，2例仍有包块且血hCG下降缓慢行MTX+CF方案化疗；MTX组因出血有1例行介入手术和1例腹式瘢痕病灶切除。治疗后血hCG降至正常时间及住院时间，介入组明显短于刮宫组和 MTX组（P均＜0.01）；治疗后月经恢复时间及出院后恢复工作时间各组比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。3组治疗后随访仍有30例（43.48%）未采取避孕措施。MTX组有2例分别于治疗后6个月、12个月宫内妊娠并足月分娩，1例治疗后5个月再次异位妊娠手术治疗。

表2 各组出血、输血、休克及副反应发生情况［n（%）］

表3 各组治疗后恢复时间比较（d，±s）

表3 各组治疗后恢复时间比较（d，±s）

组别 n hCG降正常 月经恢复 出院恢复工作 住院时间刮宫组 13 26.17±7.41 67.17±92.82 35.58±31.11 13.31±7.40 MTX组 20 31.40±11.69 48.65±12.04 27.30±11.51 19.35±10.48介入组 36 18.03±4.65 44.08±17.74 24.17±14.82 8.33±2.32 F 19.809 1.442 1.83 17.683 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.4 卫生经济学指标

介入组住院费用高于刮宫组和MTX组，但误工交通费用明显减少，各组比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；门诊费用及医疗总费用各组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）（见表4）；各组医疗总费用分布特征见表5。

表4 各组医疗费用比较（元，±s）

表4 各组医疗费用比较（元，±s）

组别 住院费用 门诊费用 误工交通费 医疗总费用刮宫组 11894.55±10858.28 428.83±313.48 4733.75±3202.37 14952.78±9624.66 MTX组 7709.97±5014.60 2110.15±3964.66 5058.25±1598.93 14878.77±6537.56介入组 13926.96±3444.13 668.69±1126.50 3083.33±1171.90 17678.98±3759.31 F 7.112 3.056 9.151 1.82 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

表5 各组医疗总费用分布特征

3 讨论

3.1 CSP不同治疗的优缺点

在CSP治疗中，刮宫术可尽早去除病灶，缩短病程，但它不能直视、有无法触及胚囊和局部血肿形成的可能，B超或宫腔镜监视下刮宫也有术中大出血风险，有引起子宫穿孔、子宫动静脉畸形、甚至子宫切除可能［1］。本文刮宫组因大出血2例行急诊介入、1例巨大盆腔血肿形成伴休克行腹式子宫次全切除，2例刮宫后仍有包块且血hCG下降缓慢行MTX+CF方案化疗。目前认为单纯盲目刮宫治疗CSP成功率低，甚至可能导致难以控制的大出血，不作为首选［2，5］；对于B超提示CSP为内生型、局部肌层厚度为2.0～3.5mm、周围少／无血流信号、孕龄＜7周、血β-hCG下降80%～90%或＜50U／L才可行刮宫术［6］。MTX+CF方案+病灶清除较单纯刮宫安全，能使血hCG下降后根据病灶位置、大小选择不同手术，如B超、宫腔镜、腹腔镜、阴式病灶清除等，从而降低大出血的风险，但病程长、住院时间长，仍有出血可能，本文在MTX药物治疗过程中因大出血，1例行腹式瘢痕病灶切除，1例介入治疗。双侧子宫动脉化疗栓塞+病灶清除，能迅速控制血管破损引起的大量阴道流血，又可预防刮宫时子宫出血［4］，栓塞前也可通过子宫动脉 MTX灌注化疗［7］，栓塞后1周内尽可能行各种病灶清除，保留患者子宫，提高成功率。本研究介入组血hCG下降迅速、手术操作时出血少、输血少、住院时间短，与刮宫组和MTX组比较有差异，无严重并发症发生，对月经、工作恢复无明显影响，但住院费用相对较高，医疗总费用＞15 000元者占83.33%。

3.2 卫生经济学分析

子宫动脉化疗栓塞在CSP治疗中发挥着越来越重要的作用［6，8］，而在部分人看来放射介入先进技术费用相对昂贵［9-10］。从医疗总费用特征分布可见，刮宫组费用最大值43 716.73元、MTX组30 823.37元、介入组26 926.35元，最高费用在刮宫组和MTX组；临床实际中也发现，在治疗过程中这2组有大出血需介入、再次手术、甚至子宫切除可能，这种费用的增加难以预料。虽然介入组住院费用高，但住院时间短，患者及其家属直接非医疗费用及间接费用少，误工交通费明显少于刮宫组和MTX组，从而弥补了放射介入的高费用，其医疗总费用各组比较无差异。因此，子宫动脉化疗栓塞联合病灶清除在CSP治疗中是一种安全、有效的措施，能保留患者生育功能，其成本并不高于刮宫组和MTX组。

3.3 CSP患者的流产后关爱服务

本次研究结果显示，3组CSP患者医疗总费用平均高达1万元以上，术中若处理不当容易产生子宫大出血、子宫切除、甚至失去生命的危险，患者的经济利益和心身都受到伤害；随访中还发现，仍有43.48%CSP患者未采取避孕措施，1例流产后5个月再次异位妊娠手术治疗。因此对于剖宫产术后及CSP治疗后患者，根据有无生育要求，宣传落实长效可逆避孕方法（LARC）或复方口服避孕药（COC）就显得尤为重要。COC是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一，高效避孕同时，还有很多非避孕益处［11］。下一步，我们将积极采取措施，在规范处理CSP的同时，落实流产后关爱服务，减少CSP和重复流产的发生，保护患者的经济利益和生殖健康。

［1］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

［2］向阳，李源.剖宫产疤痕妊娠的现状及进展［J］.实用妇产科杂志，2014，30（4）：241-243.

［3］邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，（26）5：390-391.

［4］熊小娟.子宫动脉栓塞联合手术在预防妇产科出血性疾病中的应用［J］.中国当代医药，2014，21（29）：177-179.

［5］李瑾瑾，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择［J］.中国医学科学院学报，2014，36（2）：209-213.

［6］吴映云，邵华江，马建婷.剖宫产瘢痕妊娠治疗现状及进展［J］.生殖与避孕，2014，34（5）：395-399.

［7］周金华，陈友国.剖宫产瘢痕部位妊娠69例临床分析［J］.中国妇幼保健，2014，29（33）：5372-5374.

［8］陈绣瑛，黄丽丽.剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展［J］.中国计划生育学杂志，2013，21（2）：138-140.

［9］单莉莉，乐爱文，肖天慧，等.经阴道子宫下段切开取胚与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的比较研究［J］.中国微创外科杂志，2013，13（7）：611-613.

［10］钟颖，黄紫蓉.65例剖宫产后切口瘢痕妊娠病例诊疗回顾性研究［J］.生殖与避孕，2014，34（1）：77-80.

［11］复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组.复方口服避孕药临床应用中国专家共识［J］.中华妇产科杂志，2015，50（2）：81-89.