耐万古霉素肠球菌血流感染的危险因素分析

徐雪梅，吴思颖，谢 轶，陈知行，马 莹，何 超，康 梅

肠球菌为一种需氧及兼性厌氧的革兰阳性球菌，是定居于人和动物口腔、阴道及肠道的正常菌群之一，广泛存在于自然界中，作为医院感染的主要病原菌之一，常引起泌尿系统感染、血流感染、腹腔感染、外科伤口感染、心内膜炎和中枢神经系统感染［1］，病死率高达21.0%～27.5%［2］。近年来，临床肠球菌属的分离率不断增高，已成为医院感染革兰阳性菌中仅次于金黄色葡萄球菌的病原菌［3］，更为严峻的是耐万古霉素肠球菌（VRE）的分离率也逐年增高。

VRE为多重耐药菌，自1988 年首次报道以来，分离率不断增高［4-5］，2012 年CHINET 中国细菌耐药性监测显示，对万古霉素耐药的粪肠球菌（VREfa）和屎肠球菌（VREfm）检出率分别为0.3%和2.5%，美国疾病控制与预防中心（CDC）“2013 年抗生 素耐药 性威胁”报告中，VREfa 和VREfm 检出率则高达9%和77%。VRE 引起感染给临床治疗带来了极大的困难，有研究显示，对万古霉素耐药是肠球菌引起血流感染死亡的独立危险因素［6-7］。国内虽有一些关于VRE 感染危险因素分析的报道，但没有针对VRE 引起的血流感染危险因素分析报道。本文通过对2010年8月—2014年8月我院住院患者VRE 血流感染的病例资料进行回顾性分析，旨在了解VRE血流感染的情况，分析其危险因素，为预防和治疗VRE 血流感染提供有价值的参考信息。

1 材料与方法

1.1 病例选择

将四川大学华西医院2010年8月—2014年8月住院患者血培养分离出VRE，同时口腔温度高于37.5℃的31例患者作为研究组（VRE 组）；同期同区域血培养中分离出万古霉素敏感肠球菌（VSE），同时口腔温度高于37.5℃的54例患者作为对照组（VSE组）。临床调查内容包括：年龄、性别、VRE定植、入住重症监护病房（ICU）、住院时间、白细胞计数、白蛋白、继发感染、基础疾病、静脉置管、腹部外科手术、导尿、全胃肠外营养、抗菌药物使用情况等。

1.2 菌种鉴定及药敏试验

采用法国VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析系统进行分析鉴定。抗菌药物药敏结果判断采用2014 年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）规定的折点。对VITEK-2 Compact药敏显示为VRE的菌株，再经万古霉素E试验确认。

1.3 统计分析

从实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）提取微生物报告数据及病例资料，用SPSS 19.0软件进行统计分析。单因素分析：对计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析：将单因素分析中P 值＜0.05的变量纳入Logistic回归分析，计算比值比（OR）及95% 可信区间（CI）。

2 结果

2.1 细菌和患者分布

肠球菌引起的血流感染住院患者共776例，其中粪肠球菌282例，占36.3%，屎肠球菌494例，占63.7%。VRE引起的血流感染住院患者共31例，其中VREfa 5例，占16.1%，VREfm26例，占83.9%。肠球菌引起的血流感染中VRE在粪肠球菌和屎肠球菌中的分离率分别为1.8%和5.3%。科室分布以ICU 和神经外科为主，其中ICU13例，占41.9%；神经外科4例，占12.9%。4年中由VREfa和VREfm引起的血流感染分别占粪肠球菌和屎肠球菌引起的血流感染比率分别为1.5%、1.6%、1.8%、1.2%和3.8%，4.4%、5.8%、7.1%。见图1。

图1 4年中VREfa和VREfm 血流感染占粪肠球菌和屎肠球菌血流感染的比率Figure 1 Prevalence of VREfa in the bloodstream infections caused by E.faecalis and VREfm in the bloodstream infections caused by E.faeciumin 4 years

2.2 药敏试验

VRE、VSE 对氨苄西林、红霉素呈高度耐药，耐药率超过80%；对奎奴普丁-达福普汀和利奈唑胺耐药率低于20%。VRE 对多种抗菌药物的耐药率较VSE高。见表1。

2.3 VRE血流感染的临床危险因素分析

2.3.1 单因素分析 结果显示，住院时间、入住ICU、静脉置管、碳青霉烯类暴露、万古霉素／去甲万古霉素暴露与VRE血流感染相关，P＜0.05。而年龄，性别，VRE 定植，中性粒细胞数减少，白蛋白降低，继发感染，腹部外科手术，导尿，全胃肠外营养，糖尿病，器官移植，胰腺炎，胃肠疾病，白血病，慢性肾病，使用青霉素类、头孢菌素类、β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂复合物、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氨曲南、克林霉素、利奈唑胺、米诺环素、甲硝唑等抗菌药物均与VRE血流感染无关，P＞0.05。见表2。

表1 VRE、VSE对抗菌药物耐药率Table 1 Resistance of vancomycin-resistant and-susceptible Enterococcus strains to antimicrobial agents （%）

表2 VRE血流感染的单因素分析Table 2 Univariate analysis of potential risk factors of the bloodstream infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus

continued table 2

2.3.2 Logistic回归分析 将单因素分析中P 值＜0.05的变量再进行Logistic回归分析。结果显示：静脉置管是VRE 血流感染的独立危险因素。见表3。

表3 VRE血流感染的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of bloodstream infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus

3 讨论

2012年CHINET 中国细菌耐药性监测结果显示，VRE在粪肠球菌和屎肠球菌中的分离率分别为0.3%和2.5%［3］，而我院肠球菌引起的血流感染中VRE在粪肠球菌和屎肠球菌中的分离率分别为1.8%和5.3%，明显高于监测结果，表明VRE 在我院血流感染中形势更为严峻。本文回顾分析了2010年8月—2014年8月我院住院患者VRE引起的血流感染情况，4年中VREfa和VREfm 引起的血流感染占粪肠球菌和屎肠球菌血流感染的比率显示，VREfa的分离率相对较低，而VREfm 的分离率较高，且呈快速上升趋势，这与国内外其他文献报道一致［3，8-10］。

目前认为，VRE感染可能的危险因素为患有严重基础疾病、长期住院、入住ICU、静脉置管、胸腹腔大手术后、有VRE 定植的患者、接受广谱抗菌药物治疗、曾口服或静脉接受万古霉素治疗等［11-12］。本研究在对VRE引起的血流感染危险因素分析中发现：①单因素分析显示，患者治疗过程中采取的某些治疗措施，如静脉置管、碳青霉烯类抗生素暴露和万古霉素／去甲万古霉素暴露以及长期住院、入住ICU 等 因素 与VRE 血流感 染相关［11-13］，而患者 的基础疾病和免疫状态，如糖尿病、慢性肾病、器官移植、白血病、白蛋白降低、中性粒细胞减少等因素意义不明确［11-12，14-16］，表明治疗措施是引起VRE 血流感染的主要危险因素。值得注意的是，腹部外科手术、VRE定植、胃肠疾病等因素均无统计学意义，可以推测引起血流感染的VRE 可能来自环境和医疗器械表面，通过静脉置管等操作进入血液引起外源性感染，而非来自肠道菌群引起的内源性感染，这与国外报道一致［17］。本研究发现VRE 血流感染的分布主要集中在ICU 和神经外科等科室，也在一定程度上印证了这一观点。此外，有文献报道头孢菌素、环丙沙星、甲硝唑、四环素暴露是引起VRE 感染的危险因 素［13，18-23］，但本研 究未发 现类似现象。②Logistic回归分析显示，静脉置管是VRE 血流感染的独立危险因素，与国内外其他文献报道一致［12-13，24］，而单因素分析中显示与VRE血流感染相关的碳青霉烯类抗生素暴露、万古霉素／去甲万古霉素暴露、长期住院、入住ICU 等均非独立危险因素。可能的原因是长期住院和入住ICU 的患者大多接受过静脉置管等操作和广谱抗菌药物治疗，因此并非真正的独立危险因素。然而碳青霉烯类抗生素暴露和万古霉素／去甲万古霉素暴露可能同时与其他因素并存，导致分析中易被其他因素掩盖。

肠球菌具有固有和获得性耐药，其对头孢菌素类、林可酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物的敏感性低［9，11］。本文对VRE和VSE 临床常用抗菌药物的耐药性进行了分析，结果显示VRE的耐药率较VSE 更高，对青霉素G、氨苄西林和红霉素呈高度耐药，对奎奴普丁-达福普汀、利奈唑胺较敏感。因此，临床治疗过程中不宜经验性选择青霉素G、氨苄西林、红霉素等治疗VRE 引起的血流感染。此外，VRE对高浓度庆大霉素的耐药率超过75%，临床在治疗VRE引起的血流感染过程中，采用其他抗菌药物与氨基糖苷类抗生素联合用药可能出现治疗效果不佳。

综上所述，随着VRE 血流感染的发病率逐年上升和其呈现的高度耐药性，给临床治疗带来了极大的困难。本研究发现，引起VRE 血流感染的危险因素主要与治疗过程中采取的某些治疗措施相关，如静脉置管、碳青霉烯类抗生素暴露和万古霉素／去甲万古霉素暴露等，尤其静脉置管是引起VRE血流感染的独立危险因素。因此，临床应合理掌握万古霉素、碳青霉烯类等抗生素的适应证，加强医疗器械管理和对医护人员的培训，提高临床微生物室的检测能力，对VRE 定植或感染患者采取隔离管理措施，以防止VRE血流感染的暴发流行［11］。

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