肝硬化并发缺血性肝炎的临床分析

马大鹏，李 梅，吴 锋，梁恩富

缺血性肝炎在临床上属少见病，一般继发于严重的低血压休克，心功能不全，低氧血症等基础疾病，为特殊类型的肝损害之一，常常以严重疾病的多脏器损害形式出现，病死率高。本文回顾性分析大连市第六人民医院重症医学科诊断肝硬化基础上并发缺血性肝炎患者30例，分析肝硬化并发缺血性肝炎的生化及临床表现资料，旨在探讨其临床特点，以期提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月—2013年6月我院重症医学科诊断缺血性肝炎患者30 例，其中男19例，女11例，年龄31～68岁，平均（46±15）岁。其中病毒性肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化4例。肝功能Child-Pugh A 级5例、B 级9例、C级16例。

1.2 方法

所有患者入院后均进行病因分析和临床情况评定，测定血常规、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、血糖（Glu）、电解质、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）。

1.3 诊断标准［1-2］

①具有可能引起缺血性肝炎的原发病，如心源性休克、循环性休克、失血性休克、呼吸衰竭等。②肝脏ALT 和（或）AST 迅速升高超过正常值上限（ULN）的20倍以上，并在7～10 d内迅速降至正常或接近正常。③排除其他原因的急性肝炎，如病毒、乙醇、药物、中毒等。符合上述3项标准，不必行肝活检明确诊断。

2 结果

2.1 临床特点

发生缺血性肝炎的患者占同期重症监护病房（ICU）收治1 927 例患者的1.6%。原发基础疾病包括低血容量休克（18例），重度脓毒血症（6例），急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（2例），慢性心力衰竭急性发作（4例）；临床表现包括低血压、呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流等心力衰竭或休克的症状。同时伴有明显乏力、恶心、呕吐、食欲减退等表现。大部分患者出现皮肤巩膜黄染及尿色加深表现。

2.1 实验室资料

所有患者缺血发生后24～48 h 内ALT 及AST 明显升高，ALT 峰值范围达ULN 的16～86倍，AST 升高的峰值范围达ULN 的17～98 倍，ALT 和AST 变化趋势相似，此外LDH 升高的峰值范围达ULN 的1.76～33.86倍。22例出现不同程度的ALB 水平明显下降，TBIL 及WBC 升高。23例出现不同程度PT 延长。8例出现不同程度的Cr及BUN 升高。28例出现Glu异常，其中24例出现高血糖，4例出现低血糖。

2.2 转归

30例患者均针对基础疾病，在护肝治疗的同时，积极纠正休克，抗感染，纠正心力衰竭、呼吸衰竭及加强支持治疗。经过上述治疗，共有20例死亡，病 死率为66.7%（20／30），其中Child-Pugh A 级1例、B级4例、C级15例，不同分级间病死率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。均死于基础疾病的加重及继发的肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征、上消化道出血等并发症。存活的10 例患者中6例7 d内各项指标恢复正常，4例于10 d内各项指标恢复正常。

表1 Child-Pugh分级患者的病死率Table 1 Patient mortality in terms of Child-Pugh grade of cirrhosis

3 讨论

关于缺血性肝炎发病的具体机制尚不清楚，主要存在以下几种观点［3］：缺氧损伤；肝无力摄取和利用氧；缺血再灌注损伤。目前多数研究成果支持缺血再灌注损伤的假说。缺血性肝炎患者生化变化明显，而组织变化轻微，病理特征为肝小叶中央细胞变性、肝小叶中心坏死（the hepatic lobule central cell degeneration necrosis，CLN）而无炎性浸润或充血［4］。过去认为本病与缺血有关，被定义为“休克肝”。而后研究发现，并非所有患者均存在低血压或休克，2003年，Henrion等［5］提出，心力衰竭、休克或呼吸衰竭患者出现肝功能障碍的共同病理生理基础为氧供严重不足，故其概念应被更准确地定义为缺氧性肝炎。一般认为内科重症病房缺血性肝炎的发病率为0.16%～0.5%［6］，且大部分患者有心、肺、肾等重要脏器的基础疾病。本研究中缺血性肝炎在同期收治ICU 患者的比率为1.6%，与国外学者报道酒精性肝硬化患者缺血性肝炎，以氨基转移酶＞20×ULN 为标准，其发病率为1.5%～4.6%报道相近。

既往报道无肝病基础的缺血性肝炎预后较好，肝功能多在短期内即可恢复。本研究中肝硬化并发缺血性肝炎预后较差，存活率低。考虑肝硬化患者本身的高代谢状态，门静脉血流减少，且多有脾功能亢进、贫血表现，对氧的需求增加，而供应减少，对缺血、缺氧耐受性差，更易发生缺血性肝损伤，并且损伤严重，恢复较困难。

本研究中肝硬化缺血性肝炎患者病死率为66.7%，感染、肝肾综合征、肝性脑病是其主要死因，与国内外报道基本一致。其中Child-Pugh C 级的病死率高达75%，比A 级和B 级病死率显著增高，提示肝硬化缺血性肝炎的预后与肝功能有平行关系。预后与肝硬化原因无明确相关性，但本研究病例数较少，结果尚待进一步商榷。治疗上应积极治疗导致缺血性肝炎的原发基础病，积极纠正低血压和休克，加强抗感染，对肝脏损伤加强支持治疗，包括能量的补充、抗氧化等。可在一定程度上取得较好的疗效，改善预后。

［1］Gibson PR，Dudley FJ.Ischemic hepatitis：clinical features，diagnosis and prognosis［J］.Aust N Z J Med，1984，14（6）：822-825.

［2］Gitlin N，Sreio KM.Ischemic hepatitis：Widening horizons［J］.Am J Gastroenterol，1992，87（7）：831-836.

［3］林洁，李建英.缺血性肝炎发病机制的一些研究［J］.国际消化病杂志，2010，4（30）：217-219.

［4］赵琦，刘莉，冯红霞，等.缺血性肝炎的生化和病例特点分析［J］.临床肝胆病杂志，2011，2（27）：181-183.

［5］Henrion J，Schapira M，Luwaert R，et al.Hypoxic hepatitis：clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases［J］.Medicine（Baltimore），2003，82（6）：392-406.

［6］Hickman PE，Potter JM.Mortality associated with ischaemic hepatitis［J］.Aust N Z J Med，1990，20（1）：32-34.