早产低体重儿血流感染95例病原学分析

唐晓华，唐希才，杨卫琴，黄结贞，欧子豪

血流感染是指各种病原微生物及其毒素侵入血循环，引起严重的全身感染性疾病，包括菌血症、败血症、脓毒血症、导管相关血流感染等［1］。严重的血流感染为新生儿期死亡的重要原因，其罹患率与出生体重呈负相关［2］。早产低体重儿（preterm low birth weight，PLBW）是指妊娠时间不足37 周，出生体重不足2 500 g的新生儿［3］。由于各器官形态及生理功能未臻成熟、喂养不耐受、免疫力低下等因素，PLBW 较普通新生儿更易发生血流感染。及时、准确的诊断PLBW 血流感染并选择有效抗菌药物是治疗成功的关键。为了解本地区PLBW 血流感染的临床特点、病原菌分布及其对药物敏感性，本文就2011年1月—2014年4月我院收治的95例PLBW 血流感染患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2011年1月—2014年4月本院新生儿病区收治的血培养阳性且临床诊断为血流感染的PLBW。纳入标准需同时满足以下条件：①新生儿出生时胎龄不足37周、体重不足2 500 g；②患儿血培养为阳性且临床诊断为血流感染（包括菌血症、败血症、脓毒血症等疾病），诊断标准参照文献［4］。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 在电子病历系统调阅符合入选标准的研究对象病案资料。对入选患儿的基本资料，临床表现，实验室检查，血培养及药敏结果等资料进行回顾性分析。

1.2.2 检测方法 血培养用全自动连续性检测系统Bact／ALERT3D（法国生物梅里埃公司）及配套的血培养瓶对送检的血培养标本进行连续监测。阳性瓶转种培养基培养，分离单菌落，用VITEK-2全自动微生物分析系统进行鉴定。药敏试验采用纸片扩散法，按当年美国临床与实验室标准化协会（CLSI）标准判读结果。降钙素原（PCT）检测采用罗氏公司E601全自动荧光酶标免疫测试仪及配套PCT 检测试剂盒；血清C反应蛋白（CRP）检测采用i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪以及配套CRP检测试剂 盒（BodiTech Med Inc 公 司）。PCT 和CRP结果判断参照试剂盒说明书。

2 结果

2.1 入选对象一般情况

入选患儿95例，男42例，女53例；其中超低出生体重儿（体重＜1 000 g）4例、极低出生体重儿（体重1 000 g～1 500 g）43 例、低体重出生儿（体重1 500 g～2 500 g）48例。出生3 d内感染2例，3 d后感染93例。

2.2 患儿抽取血培养前临床表现

皮肤发 绀20 例（21.1%）、皮肤黄 染19 例（20.0%）、腹 胀18 例（18.9%）、呼吸暂 停5 例（5.3%）、四肢水肿5例（5.3%）、皮肤出现大理石纹4例（4.2%）、皮肤苍白4例（4.2%）、局部脓肿3例（3.2%）、发热2例（2.1%）、血便2例（2.1%）、烦躁不安2例（2.1%）。

2.3 侵袭性操作

本组患儿曾行侵袭性医疗操作，其中气管插管80例（84.2%）、脐静脉置管80例（84.2%）、腰椎穿刺35例（36.8%）、中心静脉置导管14例（14.7%）。

2.4 实验室检查

①PCT：血流感染患儿 中，PCT 正常10 例（10.5%）、升高75例（79.0%），10 例（10.5%）未检测；②C 反应蛋白：正常19例（20.0%）、升高76例（80.0%）。

2.5 血培养阳性病原菌分布情况

95例血培养阳性患者共检出病原菌96 株，包括细菌95株，真菌1株（其中1例为细菌合并真菌感染）。包括革兰阴性杆菌57 株（59.4%），革兰阳性球菌38株（39.6%），其中最常见的是肺炎克雷伯菌44株（45.9%）和凝固酶阴性葡萄球菌31 株（32.3%）。见表1。

表1 血流感染病原菌分布情况Table 1 Distribution of pathogenic bacteria isolated from bloodstream infections

2.6 主要病原菌对抗菌药物的敏感率

革兰阴性杆菌对亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类均敏感。阿米卡星、庆大霉素和环丙沙星对革兰阴性杆菌也具有良好的抗菌活性。肺炎克雷伯菌（44株）中86.4%（38／44）为产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株，除对头孢西丁和头孢吡肟有一定的敏感率外，对其他大部分头孢菌素类和青霉素类药物耐药。链球菌对常用抗菌药物敏感性较高；葡萄球菌（34 株）中，耐甲氧西林葡萄球菌（methicillinresistant Staphycoccus，MRS）检出率为76.5%（26／34），26株MRS中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金葡菌，MRSA）1株，见表2、3。

表2 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of gram-negative bacillus

表3 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of gram-positive coccus

3 讨论

血流感染是感染性疾病中的严重问题，有很高的患病率和病死率，随着各种广谱抗菌药物、免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，侵袭性诊疗技术的快速发展以及免疫缺陷人群的出现，医院获得性血流感染的发生率逐年升高［1］。儿童血流感染尤其是凝固酶阴性葡萄球菌所致血流感染的比例及其对抗菌药物的耐药率亦有逐年增高趋势。又因其临床症状不典型、住院时间长、严重威胁患儿生活质量及生命健康［5］。目前，针对儿童及新生儿血流感染的诊断尚未达成共识［4-5］，本文参照文献纳入病例［4］，可能存在极少数患儿入选的正确性问题。

近年来，随着新生儿重症监护和救治水平的提高，PLBW 成活率不断提高。但PLBW 皮肤黏膜屏障功能差，免疫系统功能发育不成熟，网状内皮系统清除率低，对各种感染的抵抗力低下，一旦有病原体侵入血液之后，缺乏足够的抗感染能力，容易导致血流感染甚至败血症。据报道，随着气管插管、脐静脉置管、中心静脉置管等技术在临床的广泛应用，条件致病菌引 起的感 染不断增加［6-8］。本研究显示PLBW 血流感染病原菌以肺炎克雷伯菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，为医院获得性感染的重要病原菌。除PLBW 本身易感之外，与PLBW 接受侵袭性诊疗操作（脐静脉置管和气管插管辅助通气）较多，住院时间长有关。对于PLBW，我们应该高度重视，认真做好环境监测及消毒隔离工作，严格遵守无菌操作，减少PLBW 医院感染机会，防止血流感染发生。

本组资料显示，肺炎克雷伯菌86.4%为产ESBL菌株，除对头孢西丁和头孢吡肟有一定的敏感率外，其对大部分头孢菌素类及青霉素类抗生素耐药。如确诊为产ESBL 肺炎克雷伯菌，则不宜使用包括第三代头孢菌素在内的β内酰胺类抗生素，即使体外试验敏感，体内治疗也往往无效。阿米卡星、庆大霉素及环丙沙星对革兰阴性杆菌抗菌活性高，但是阿米卡星、庆大霉素的耳、肾毒性较大，环丙沙星在幼年动物实验显示可造成软骨损害，均不适宜在PLBW 中使用。亚胺培南对革兰阴性杆菌具有稳定的抗菌活性，可作为治疗PLBW 革兰阴性杆菌感染的选用药物。链球菌对常用抗生素敏感性较高；葡萄球菌中，MRS检出比例高，MRS菌株对多数抗菌药物耐药，而对口恶唑烷酮类（利奈唑胺）及糖肽类抗生素（万古霉素和替考拉宁）药物均敏感（敏感率100%），临床可根据需要选用合理的抗菌药物治疗，但应注意药物对PLBW 的不良反应。

临床资料表明，PLBW 血流感染患儿临床症状无特异性；多数PLBW 血流感染患儿PCT 和CRP升高。新生儿出生后3 d起，PCT 正常参考值等同成人，国内外有多项研究表明PCT、CRP 对诊断新生儿及早产儿血流感染均有较高敏感性和特异性［9-10］，本研究也证实PCT、CRP 对PLBW 血流感染早期诊断有良好的提示作用。

此外，我们在研究中还发现1例沃氏葡萄球菌混合阿萨希丝孢酵母感染的PLBW，该患儿为双胞胎中的一员，出生胎龄（33＋1）周，出生体重1 370 g，患儿出生后即用呼吸机辅助通气，并放置了经外周静脉穿刺中心静脉置管。因支气管肺发育不良接受激素治疗后1周血培养发现阿萨希丝孢酵母感染，提示阿萨希丝孢酵母感染可能与患者免疫功能严重低下、全身和局部抵抗力差、留置导管相关，与夏帮世等［11］分析的该菌易感因素一致。

综上所述，对于PLBW 这特殊的群体，特别有侵袭性操作的患儿，临床医师要密切关注其临床表现并完善相关实验室检查，对病原菌明确的血流感染患儿要根据药敏结果选用合适的抗菌药物治疗，以提高该类患儿生存率并减少多重耐药菌的产生。同时，相关人员要严格遵守无菌操作，减少医源性感染。

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