护理不良事件201例分析

张 娅

（重庆市垫江县中医院骨伤科脊柱病区，重庆 垫江 408300）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。我院从2013年12月实施护理不良事件非惩罚性网络直报和网络分享，对营造护理安全文化，保障患者安全起到积极的促进作用。

1 临床资料

2014年1月至2014年12月，共201例护理不良事件。

2 结 果

护理不良事件常见类型见表1。

表1 护理不良事件分类 例（%）

护理不良事件发生责任护士情况见表2。

表2 护理不良事件责任护士情况比较 例（%）

201例护理不良事件中，相关护士护龄在5年内的占80%，技术职称相对较低（84%职称为护士），属于重点防控对象。护士的专业水平、沟通评估能力、安全防范意识、责任心等不足可能是直接影响整体护理质量，也是导致护理不良事件发生的重要原因。对低年资护理人员不仅仅对其进行“三基”培训，同时进行职业道德教育的培训，制定护理安全专题培训重点，学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度职责，教育树立风险防范意识，知法、守法，依法行护，强化责任［2］。

3 原因分析

查对制度落实不严格。应严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证患者的安全是2008年患者安全目标中的又一明确规定［3］。少数护士无视或不严格执行查对制度，凭主观臆断办事，是造成差错的重要原因。

规章制度及操作规程执行不完善。很多差错事故发生，不是没有严格的规章制度和操作规程，而是在临床操作落实过程中出现不同折扣，导致差错事故发生。

护理人员缺乏敬业精神。部分护士因为待遇和工作强度不成正比而导致对护理工作有懈怠情绪，从而缺乏敬业精神。

法律意识不强。一是接待患者时说话不谨慎、治疗护理操作时动作不规范，从而引发医疗纠纷。二是对临床护理资料书写不及时、不正规。

管理层的因素。安全护理管理是护理质量管理的核心，管理制度不完善，会导致不安全的后果。

人力资源不足，超负荷工作状态。为满足社会对医护服务的需求，加大了护士的工作量，造成护理人员、设备、空间相对不足。护士身心疲惫，是构成护理工作不安全的重要原因。

带教不严。一是缺乏具有带教资格、临床经验丰富、综合素质全面的带教老师；二是实习见习生基础知识技能差，三是老师缺乏安全防范意识，放手放眼，导致护生出现缺陷，引发护患纠纷。

基础设施不完善，后勤服务不到位。患者安全是全体管理者和工作人员的责任，护理人员在患者安全管理中起着重要的作用，但绝对无法代替其他部门和其他人员的作用［4］，无医疗机构其他人员的参与，部分安全目标的实现是相对有限的。

其他因素。对护理安全有直接影响的其他因素还包括院内感染、环境污染、食品污染等。

4 结 论

护理安全是护理质量永恒的话题。护理不良事件的发生率是反映护理安全的客观指标。制定完善的制度并认真落实和提高护士综合素质是预防护理不良事件发生的重要措施。

［1］杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.

［2］蒋李，郝建玲.护理不良事件上报管理的研究进展［J］.护理管理杂志，2011，11（10）：703-705.

［3］中国医院协会.患者安全目标手册［M］.北京：科学技术文献出版社，2009：81.

［4］金晓红，钱秀芳.安全文化建设在住院老年患者跌倒中的应用［J］.护理管理杂志，2011，11（9）：665-667.