外伤性OVCF行PVP手术时机与疗效相关性研究

王润生，覃智斌，王继，徐敏，黄承军，唐福宇，杨嘉

（广西柳州市中医院，广西 柳州545001）

我国人口的老年化，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）病人日益增多，椎体成形术（PVP）自从1984年被运用于治疗颈椎血管瘤以来[1]，已逐渐成为痛性椎体损害（包括骨质疏松和原发或转移性肿瘤）的主要治疗方法之一[2]。自PVP传入我国后，PVP治疗OVCF疗效显著[3，4]已有大量文献报道，PVP疗效影响因素近年来逐渐成为研究热点，骨水泥的注射量[5]、骨水泥在椎体骨折线内弥散情况[6]、伤椎MRI水肿信号范围[7]等因素均被纳入研究，关于病史与疗效的相关性文献主要集中在报道新鲜与陈旧骨折PVP疗效差异[8]，教科书将3周以上的骨折定义为陈旧性骨折，但因为OVCF愈合过程复杂[9]，OVCF新鲜与陈旧骨折的界定目前仍存在争议，单纯依靠病史来定义新鲜或陈旧骨折是不可取的[10]。但临床观察发现外伤性OVCF病史不同，术后疗效存在差异，本文为此作一回顾性研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008-01-2013-12因外伤性OVCF在我院行PVP患者126例，其中男50例，女76例，平均年龄68岁，共142椎体，其中单椎体110例，两椎体32例，致伤原因：平地跌伤72例，搬重物25例，扭伤15例，公共汽车颠簸14例。

1.1.1 诊断标准（1）症状：胸腰背部疼痛、活动受限，改变体位时疼痛加重；（2）查体：伤椎棘突、棘旁有明显压、叩痛；（3）X线片提示伤椎有压缩性改变，MRI提示伤椎内T2加权象、脂抑制象呈高信号，骨密度检查T≤-2.5。

1.1.2 纳入标准（1）明确诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折；（2）年龄＞60岁，有手术适应证，均有明确外伤史，能明确发病时间；（3）术后能按要求随访者。

1.1.3 排除标准（1）无明确外伤史，不能明确发病时间；（2）已在外院进行相关治疗；（3）合并其他脊柱疾病，术前即存在长期胸腰背部疼痛；（4）术前存在手术绝对禁忌症，不能耐受手术者；（5）不能按要求随访者。

1.2 手术方法

静脉全麻成功后，俯卧位，常规消毒铺巾，C臂X光机双向透视确定病椎及右侧椎弓根位置，作好体表标记，常规消毒铺巾。正位透视下用1%利多卡因在体表定位点至穿刺路径作局部浸润麻醉。正位透视下确定椎弓根影的外侧缘，选用专用骨穿针，在正位透视下自椎弓根影的外侧缘垂直皮肤刺入直达骨质，透视下调整穿刺针位置，使针体向外倾斜约15°，并与椎体上终板平行，针尖位于正位像椎弓根眼状影的10点钟位置，指向4点钟位置。用骨锤将骨穿针缓缓击入，至有明显阻力感，且针尖未超出椎弓根眼状影范围即说明针尖已抵达椎体后缘，转换侧位透视。侧位透视下观察穿刺针方向及位置均正确，针体位于椎弓根内，针尖抵达椎体后缘，用骨锤将骨穿针击入至椎体前1/3处。拔出针芯，更换骨水泥专用注入通道，即穿刺成功，同法行左侧椎弓根穿刺。按说明书要求的粉液比例调配骨水泥，在专用骨水泥注入推杆抽取骨水泥，在粘稠牙膏状时将骨水泥经通道针注入椎体内，同时透视下观察骨水泥弥散情况，达椎体后缘时即停止。注入骨水泥。插入针芯，拔出骨穿针，针口按压片刻。转换正位透视下观察骨水泥在椎体内分布良好，已弥散过中线，无菌敷料敷盖针口。

1.3 术后处理

绝对卧床休息24 h后佩戴护腰下床活动，预防感染、脱水消肿、活血化瘀、抗骨质疏松药物基础治疗；

1.4 分组及疗效评价

根据发病至手术时间将所有病例分为：A组（≤1周），B组（1-2周），C组（2-3周），D组（≥3周），并同时记录各组性别、年龄、手术时间、手术骨水泥填充量等基线数据。

视觉模拟评分（visual analog scale VAS）评价疼痛程度，评分范围0（无痛）～10（最大程度的疼痛），0～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，评分越高疼痛程度越大。

Osewestry功能障碍指数（Osewestry disability index ODI）：Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，假如有10个问题都做了问答，总分＝（所得分数/5×回答的问题数）×100%，如越高表明功能障碍越严重。

分别记录术前、术后48 h、术后1月VAS、ODI评分，并记录术后止痛治疗措施，主要包括小针刀、封闭、止痛药口服、针灸四项。

1.5 统计学方法

所有数据均使用SPASS 16.0统计分析，计数资料四组之间比较采用秩和检验，计量资料四组间两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），术前、术后比较采用配对t检验，设定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

表1 一般资料

表2 术前、术后48h、术后1月VAS、ODI评分及辅助治疗措施比较

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）多发于绝经后妇女及老年患者，唐汉武[11]回顾性分析1604例OVCF患者发现，女性占76.99%，51～70岁年龄组占38.05%，71岁以上年龄组占58.41%，大多数患者有不同程度外伤史，占66.37%，其中，跌伤占所有外伤原因的70.7%。因此，外伤仍然是引起老年OVCF的重要原因，而跌伤又是主要原因。外伤性OVCF疼痛可能较无外伤史的OVCF更加剧烈，疼痛刺激、活动量的减少加速卧床并发症及全身情况的恶化，给患者造成痛苦，甚至出现严重并发症，导致死亡，疼痛是促使OVCF患者就诊的最常见原因，所以缓解疼痛是治疗OVCF最重要的评价指标[12]，椎体成形的出现有效的缓解疼痛[3]，改善了患者的生活质量，但由于社会、经济等各种原因，很多老年患者并不能在伤后立即就诊，Delmas PD[13]等对2451例女性绝经后骨质疏松患者调查，32%患者至少有1处脊柱骨折，30%～50%骨质疏松性脊柱骨折没有及时诊 断（地 区 差 异：North America，45.2%；Latin America，46.5% ；Europe/South Africa/Australia，29.5%），病情的延误，一方面导致伤椎压缩进行性加重，脊柱负重力线改变，从而导致脊柱后凸畸形、长期慢性腰背部疼痛，另一方面，如再次接受治疗，可能会导致疗效减低。

孙术毕[14]研究认为PKP对于陈旧性骨折的椎体高度恢复、后凸角的改善不如新鲜组，且出现手术椎体再次骨折的几率明显大于新鲜组。目前对于老年新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折时间的定义存在争议[15]，杨明亮等[10]将椎体骨折后6周内归为新鲜骨折，＞6周则归为陈旧性骨折，孙术毕[14]等将骨折时间＞8周已经基本愈合和延迟愈合或不愈合的椎体归为陈旧骨折，因此，不能仅根据病史就将其归为陈旧骨折[10]，需要结合影像学检查才能明确。椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生提示陈旧骨质疏松性椎体骨折。有外伤史，伤后胸腰背疼痛，且局部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折。从X线片或CT上观察到清晰的骨折线，核磁共振上观察到T2脂肪抑制相高信号，可确认为新鲜骨折。因此，本文并未将患者分为新鲜或陈旧骨折来研究，而是尝试通过对病程长短的不同来观察疗效是否存在差异。

观察发现，对于外伤性OVCF病人，早期诊断，早期手术，疗效更好。究其原因，主要考虑：（1）外伤性OVCF常伴棘上、棘间韧带等软组织损伤，且椎体高度丢失，后方关节突关节位置可能发生改变[16]，以上因素都可诱发PVP术后的残余腰背痛[17]，如早期手术，椎体高度得以恢复，脊柱力线的恢复，将有利于软组织损伤康复，减少术后残余腰背痛的发生，提高疗效。（2）外伤OVCF患者创伤早期身体机能尚未出现明显下降，卧床后长时间疼痛刺激内源性阿片样物质释放，可作用于胃肠道环形肌的阿片受体，促进环形肌收缩，同时抑制肠系膜神经丛中的乙酰胆碱的释放，形成节律性收缩，而非推进性胃肠蠕动，造成创伤后胃肠功能紊乱[18]，加之卧床活动量减少，排便体位改变造成便秘等影响，患者进食量减少，全身一般情况逐渐变差，可能也会引起术后康复时间延长，疗效降低。（3）外伤骨折愈合病理过程中2周内椎体内骨髓出血、水肿，属于骨折愈合过程的血肿形成期，2-4周内属于纤维骨痂形成期骨髓内水肿逐渐吸收，在MRI T2可能表现为水肿信号范围的减小，研究表明[7]，OVCF骨髓水肿信号的范围与术后疗效存在相关性，有骨髓水肿比无骨髓水肿治疗效果好，且水肿范围越大，PVP疼痛缓解程度越大，这可能也是早期手术疗效更佳的原因之一。OVCF愈合过程复杂，王耀琴[9]等通过Micro-CT动态观察骨质疏松骨折愈合过程，但现处于动物实验阶段，尚无文献阐述OVCF愈合的动态演变过程及影像学表现，单纯依靠MRIT2相水肿信号来判断骨折愈合的动态演变，或以此来预测疗效也[10]争议，仍需要综合考虑。

因此，对于外伤性OVCF早期诊断、早期手术，效果更好，如出现残余腰背痛，通过辅助治疗可以缓解[17]。本研究中也存在不足之处，如样本量小、属于回顾性研究论证强度较低，样本均来源本院，难免存在偏倚，如增加研究中心、样本量，改为前瞻性研究将会使之更有说服力。

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