钛板在胸腰段爆裂骨折椎管成形术中的应用

孙军战，吴成如，高升

（解放军第105医院骨二科，合肥 安徽 230031）

胸腰椎爆裂骨折占脊柱骨折的50%以上[1]，手术治疗在临床十分普遍，前路与后路均有，一部分病人因伴有神经症状需要行椎管减压术，常行棘突椎板切除，一定程度上破坏了脊柱的稳定性。后路经椎弓根短节段固定+植骨融合（椎板、椎体或椎间）因操作简单、安全、效果确实，已经被大量报道[2]。我们对这部分患者行后路经椎弓根复位固定、减压同时采用钛板椎管成型植骨融合，获得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008-2012年，对胸腰段（T10-L2）椎体爆裂性骨折合并神经损伤的患者共27例进行了手术治疗。男21例，女6例。年龄16～59岁，平均39岁。致伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤2例，重物砸伤7例。损伤节段：T101例；T111例；T129例；L110例；L26例。神经损伤按ASIA分级：A级3例；B级6例；C级8例；D级10例。术前CT及MR检查提示：骨折块波及中柱并突入椎管压迫硬膜囊。（图1）

图1 ①术前X片显示L1骨折，后凸畸形明显；②术前CT显示骨块突入椎管；③水平切面扫描

1.2 手术方法

全麻下俯卧位，后正中入路，行骨膜下剥离暴露伤椎及相邻上下椎。经椎弓根置钉，全椎板彻底减压，保留两侧椎间小关节最少1/2，减压所得骨块修整成碎骨粒保留备用。弯棒、撑开复位固定及打压器对突入椎管内骨块复位。根据减压范围大小，取钛板，纵向修整成“H”型，并塑成“⌒”。将两端“H”型缺口分别插入头尾侧棘突根部以保持稳定防止沉入椎管。微型钛螺钉固定于两端椎板，修整钛板周围外露椎板及棘突表面骨质呈鱼鳞状去皮质化，将原先减压处理后的骨粒连续均匀覆盖在钛板及椎体表面压实，如量不够可掺入同种异体骨，植骨范围注意避免涉及头侧小关节，上横连。在植骨表面覆盖明胶海绵，放置引流管，逐层缝合。（图2）

图2 ① 术中置钉，全椎板减压；②术中复位固定后钛板重建椎管后壁；③横连固定钉棒系统；④钛板表面及周围植骨

1.3 术后处理

常规予以预防感染，术后24 h内引流量小于50 ml拔除引流管。引流管拔出后复查X片及CT。患者卧床1月后带胸腰支具保护下逐步下地活动或坐轮椅，3月后去除支具，术后每2月复查X片及CT，12～18月左右取出内固定钉棒，保留钛板，继续间隔3～6个月复查。

1.4 数据采集

27例患者均获随访，随访时间为12～30月，平均17.8月。测量后凸畸形角度及观察钛板表面植骨融合情况、成型椎管横截面变化情况。数据来源于内同定取出后第一次及最后一次随访时X线片及CT断层扫面+三维重建（PACS工作站测量）。后凸畸形采用Cobb技术测量局部节段性角度，局部节段性角度位于伤椎上位终板和下位终板之间，以伤椎上下终板夹角为后凸角测量；测量取出内同定装置后的后凸角及最后随访时的后凸角度。考虑到投照角度所导致测量椎体高度的绝对值的误差，我们采用同一张X线片上伤椎前、中、后缘高度与上下相邻椎体高度平均值比作为数据（为残留高度比率）。

2 结果

应用SPSS 13.0软件包对后凸成角进行统计，采用配对t检验，P＜0．05为有统计学意义，取出内固定后第一次及最后一次随访后凸畸形角度、伤椎前高度比值，结果P＞0．05，二组前后数据比较无差异（见表1）。

表1 27例患者随访后凸角测量结果

融合判断标准为：CT扫描+MPR（多平面重组）显示植骨区连续骨融合，拱形重建的钛板视觉检查未见变形及椎管横截面无明显变化。（图3）

图3 患者，男，34岁，①术后1周CT矢状位显示椎体复位好，椎管减压充分；②术后1周CT横断面显示成形钛板椎管后壁及表面植骨骨粒；③术后半年CT横断面显示成形钛板无变形，表面植骨融合，椎管后壁形成骨性保护；④术后半年CT矢状位显示椎体后缘平整，椎管容积充分，可见植骨与下位棘突融合

3 讨论

3.1 脊柱是人体的中轴，是躯干最重要的支撑结构之一，起

Denis脊柱的三柱理论的概念已经深入每个脊柱外科医生内心：前纵韧带、椎体和纤维环的前半部分构成前柱；后纵韧带、椎体以及纤维环的后半部分构成中柱；由椎弓根、黄韧带、棘间韧带和关节囊构成后柱。传统的后路全椎板减压手术切断棘上韧带、棘间韧带、棘突及双侧椎板，能充分的暴露椎管内的组织结构，有利于迅速、清晰的处理损伤，但同时也导致了脊柱后部结构的破坏。生物力学研究证实后柱和中柱共同承受人体60%的纵向载荷[3]，目前的主流观点，即：是后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关键用[4]。后柱相当于起张力带作用，对于维护脊柱的稳定性具有非常重要的意义。

3.2 胸腰段爆裂性骨折临床上常见，可采用前路 与后路手术治疗。

当伴有神经损伤症状或较大骨块突入椎管时，医生往往会采用钉棒固定、椎管减压术。前路手术可在直视下解除脊髓前方的压迫，矫正畸形和固定融合，但创伤大，出血多，手术时间长，对膈肌角的处理不善以及忽视后方的韧带复合体的损伤往往留下较大的隐患[5，6]。后路手术操作容易、随着手术技术及内固定材料的改进，减压效果、固定强度及融合效果有了明显提高。Been等[7]研究标明，后路减压植骨融合与前路的临床效果无明显差异。后路节段固定减压+植骨融合（椎板、椎体或椎间）目前在临床普遍开展。为避免脊柱复位后角度丢失、植入物的失败，行植骨融合是符合逻辑的。因爆裂性骨折常合并相应神经损伤，需要行全椎板减压，故植骨多采用横突间或经后路椎间内置物置入融合。这样就面临着2个问题：（1）如何防止术后因椎板缺如导致的疤痕（椎板切除膜）形成再次的脊髓压迫[8]。张显峰[9]等采用钛板来处理椎管肿瘤切除术后的椎管后壁重建；翟德忠等[10]将棘突椎板复合体回植钛板钛钉固定重建脊柱的稳定性；Moon等[11]报道使用PEEK椎体笼和钛棒重建椎管；（2）如何快速、有效的植骨并保证融合最终实现。经后路椎间内置物置入融合（PLIF或TLIF）重建前中柱稳定[12]；还有360°融合等报道[13]；以往单纯的后路横突间植骨由于植骨床面积偏小，术中植骨分布不规则，患者容易出现骨不融合或融合断裂[14]。对此，我们尝试采用颅骨钛板结合钉棒系统重建椎管后壁，并在椎板表面行植骨融合，获得了满意的效果。

3.3 采用钛板重建脊柱的稳定性保证了脊柱中后柱的完整性和稳定性，可以避免因骨性结构的丢失而造成的椎管内外组织的黏连和脊柱不稳所致的并发症。

具有以下优点：（1）对神经组织起到了保护作用，重建椎管后部的骨性结构可避免硬脊膜瘢痕粘连造成医源性椎管狭窄，且钛板本身亦有抑制纤维疤痕生成的作用[15]；（2）椎体后部的融合恢复了脊柱后柱的稳定性，恢复张力带作用，减少了后凸畸形的风险；（3）钛板既有一定强度，又塑形方便，操作简单。钛板做成“⌒”抗挤压塌陷能力强，不影响术后的影像学检查；（4）由于植骨床面积增大，骨愈合良好，融合率高；（5）与前路减压植骨相比，术野暴露减压充分，操作简单，手术时间短，对机体损伤小。

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