不典型腰椎间盘退变性腰腿痛诊断及治疗分析

曾月东，包杰，谭平先，左文建，欧阳冰，夏虹

（1.深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东 深圳 518116；2.南方医科大学附属广州军区广州总医院，广东 广州 510000）

腰椎间盘退行性改变表现多为椎间盘组织膨出、突出、脱出或者游离，伴或不伴有腰椎的骨质增生、黄韧带增厚或者腰椎运动单元失稳，有症状者表现出与相应退变椎间盘引起的腰痛，伴或不伴有下肢痛。如果腰椎MRI和/或CT显示退行性变椎间盘的患者，腰腿痛症状体征与相应退变椎间盘应有典型症状不一致时，如：患者左下肢放射痛，腰椎CT和MRI却表现为椎间盘右后侧突出；患者有腰痛伴下肢痛，但是腰椎MRI仅表现为一个椎间盘的黑变及轻微膨出，并未见有神经受压改变；老年患者腰椎MRI表现多个腰椎间盘均有明显的退变及突出，根据症状体征却不能确定责任椎间盘；在排除肿瘤、感染、腰椎滑脱、脊柱畸形及引起腰腿痛的其他疾病基础上，我们称之为不典型腰椎间盘退变性腰腿痛，其相关报道很少。这些患者腰腿痛症状体征与对应退变椎间盘累及的神经根所支配区域疼痛症状体征不符合，诊断及选择治疗方法往往较困难，治疗效果不确切，一直困扰着临床医师。2010-01-2014-09期间，我科治疗腰椎间盘退变性腰腿痛患者397例，回顾性分析了其中52例腰椎间盘退变引起的不典型腰腿痛患者的诊断和治疗，临床上取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组不典型腰椎间盘退变性腰腿痛患者52例，男19例，女33例；年龄29～68岁，平均49.2岁。腰腿痛病程3～53个月，平均15.6个月。52例经保守治疗3个月以上。症状和体征特点：主诉为腰部臀部及下肢的多部位疼痛，多无典型的神经根放射性疼痛表现，腰痛部位多为腰椎中轴以外区域，甚至疼痛部位较模糊。其中单纯腰背痛6例（11.6%），单纯臀部疼痛9例（17.3%），单纯大腿疼痛5例（9.6%），单纯小腿疼痛3例（5.8%），腰痛伴臀部疼痛11例（21.2%），腰痛伴腿痛18例（34.6%）。疼痛性质为酸痛、胀痛、钝痛，甚至有患者不能描述何种疼痛。阳性体征：腰椎叩痛15例，臀部压痛18例，臀部皮肤麻木10例，大腿皮肤麻木3例，小腿及足背皮肤麻木6例，直腿抬高试验阳性7例，跟腱反射减弱8例。

所有患者均完善腰椎正侧位动力位和骨盆X线片、腰椎CT及MRI影像学检查。腰椎X线片示腰椎代偿性侧弯8例，退变性侧弯5例，单个椎腰间隙变窄11例，腰椎不同程度骨质增生36例。腰椎CT显示突出间盘有钙化10例，MRI显示退变腰椎间盘有高信号区（HIZ）18例。CT和MRI影像结果与症状体征不一致：L2-318例，L3-425例，L4-532例，L5-S116例。L5-S1椎间盘右后侧方突出而左侧下肢痛1例。2个节段以上腰椎间盘突出不能明确引起症状责任间盘13例。腰椎间盘退变合并腰椎失稳8例。一侧下肢痛疼痛消失后，出现另一侧下肢痛2例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 腰腿痛病程保守治疗3月以上无效；腰椎CT及MRI影像学结果与症状体征不符合；腰椎MRI T2加权像病变椎间盘均呈不同程度“黑椎间盘”；

1.2.2 排除标准 引起腰腿痛其他疾病，如梨状肌综合征、筋膜炎、骶髂关节病变、肿瘤、感染、腰椎滑脱、下肢血管性疾病引起的腿痛；有心理因素影响者；

1.3 治疗方法

所有患者腰椎MRI显示黑椎间盘，均行腰椎后侧方kambin三角经皮腰椎间盘穿刺及碘海醇造影进行疼痛复制诱发试验。单侧腰腿痛穿刺点在对侧；双侧腰腿痛，穿刺点选择疼痛轻的一侧。疼痛复制诱发试验阳性，需切除椎板关节突手术治疗及退变节段功能单元失稳者，予以PLIF或TLIF手术；椎间盘膨出突出程度轻者，予以经腰椎kambin三角全内镜下椎间盘内髓核切除微创手术；椎间盘突出明显无需切除椎板及关节突手术者，予以经腰椎间孔全内镜下椎管内直接切除突出间盘组织微创手术。疼痛复制试验阴性者，予以理疗及指导腰背肌腹肌肌力锻炼。

1.4 疗效评定

治疗前与治疗后1周、1月、3月时腰腿痛进行视觉模拟疼痛评分（VAS）[1]，治疗后3个月时行MacNab评分判定疗效：优，无腰腿痛，活动无限制；良，偶尔出现腰痛或腿痛，不干扰患者的正常生活或娱乐；可，功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差，症状无改善，需要进一步手术治疗。VAS评分采用SPSS 10.0统计软件进行配对t检验分析，P值＜0.05有统计学意义。

2 结 果

腰椎间盘经皮穿刺造影91个间盘，疼痛复制诱发试验阳性63个间盘。经腰椎kambin三角全内镜下椎间盘内髓核切除微创手术13例，经腰椎间孔全内镜下椎管内直接切除突出间盘组织微创手术10例，PLIF或TLIF手术治疗25例，理疗及肌力锻炼4例。无感染、神经根损伤、大血管损伤和硬膜囊撕裂等并发症。随访时间3～15个月，平均9.6个月，术后3月失联3例。腰腿痛VAS评分治疗前与治疗后1周、1月及3月时间点比较有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3月疗效MacNab评定：优27例，良20例，可5例，优良率90.38%。

表1治疗前后腰痛、腿痛VAS评分（±s）

表1治疗前后腰痛、腿痛VAS评分（±s）

注：腰痛及腿痛治疗前VAS评分分别与治疗后1周、1月及3月时间点比较，Pfflt;0.05。

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例1腰椎间盘椎管内旁侧突出对侧下肢痛病例。女，37岁，反复腰痛2年，左下肢放射性麻痛半月。阳性体征：左小腿外后侧、外踝下、足底及左侧鞍区感觉麻木，左直腿抬高45°试验及加强试验阳性，左足背伸肌力、足趾跖屈肌力及踝关节跖屈肌力明显减弱，左侧跟腱反射消失。右下肢无阳性体征。腰椎MRI：L5-S1椎间盘右侧突出及椎管狭窄，与影像科CT、MRI检查医师确认左右标记无误。行L5-S1椎间盘造影疼痛复制诱发试验强阳性，予以L5-S1椎间盘PLIF手术，术后腰腿痛及下肢麻木消失。（图1-a，1-b）。

例2多个腰椎间盘退变不能明确责任间盘病例。女63岁，反复右侧臀部痛4年，右下肢麻木20天，无下肢痛。右侧臀部明显叩压痛，右大腿前外侧前内侧感觉麻木，右足背及外踝下感觉麻木，双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双侧膝反射跟腱反射未引出，肛周反射减弱，右侧股神经牵拉试验阳性，左侧4字试验阳性，左侧髋关节过伸试验阳性，双下肢肌张力减弱。排除髋关节病变。MRI显示：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘退变突出，L3-4同层面椎管狭窄。L2-3、L3-4椎间盘造影疼痛复制诱发试验强阳性，而且诱发出与术前完全一致的下肢麻木感，L4-5、L5-S1椎间盘造影疼痛复制诱发试验阴性，行L2-3、L3-4双节段TLIF手术，术后疼痛及下肢麻木消失。（图2-a，2-b，2-c，2-d，2-e）。

图1-a MRI显示L5-S1椎间盘后右侧突出及椎管狭窄，但是患者症状为左下肢放射痛。

图1-b L5-S1间盘PLIF术后X光片侧位像。

图2-a MRI显示腰椎MRI：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘退变突出。

图2-c MRI显示L3-4椎间盘突出，黄韧带增厚，关节突增生内聚，椎管狭窄。

图2-d MRI显示L4-5椎间盘突出。

图2-e MRI显示L5-S1椎间盘突出。

例3患者女,6岁，反复腰痛1年，间歇性跛行1周。患者行走约200 m后即可出现双小腿疼痛明显及麻木不适，需下蹲及休息疼痛缓解后才能继续行走，左下肢疼痛重于右下肢。保守治疗无效。查体：髂嵴水平椎间隙明显压痛及叩压痛，棘旁肌痉挛。双下肢皮肤感觉无异常，双侧直腿抬高试验及加强试验阳性（右侧50°，左侧45°），双足翘踇肌力明显减弱，双侧膝反射跟腱反射正常。腰椎MRI：L4-5椎间盘退变突出，有HIZ信号，但是无椎管狭窄。行L4-5椎间盘造影术疼痛复制诱发试验阳性，行TLIF手术，术后间歇性跛行消失，腰痛减轻。（图3-a，3-b）。

例4患者男，31岁，腰痛半年，疼痛特点是夜间久卧后腰痛，起床活动后腰痛减轻，不伴下肢麻痛，经理疗治疗无效果。查体：髂嵴水平椎间隙深压痛，棘旁肌痉挛。双下肢无阳性体征。腰椎MRI显示L3-4、L4-5椎间盘黑变突出，有HIZ信号。行L3-4、L4-5椎间盘造影术疼痛复制诱发试验阴性，腰椎过伸位片有腰4椎体轻微后滑移，考虑腰椎失稳症，进行腹肌肌力锻炼，夜间腰痛消失。（图4-a，4-b，4-c，4-d，4-e）。

例5 患者男，35岁，反复腰痛伴左下肢麻痛2年，入院前4天突发右下肢放射性疼痛剧烈，而原有左下肢疼痛消失。体征：腰骶部叩痛，右侧直腿抬高试验40°及加强试验阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阴性。左侧跟腱反射明显减弱，右侧跟腱反射正常。腰椎MRI显示L5-S1椎间盘突出。行L5-S1椎间盘造影疼痛复制诱发试验强阳性，予以TLIF手术，术后下肢痛消失，腰痛明显减轻。但是术后1月时，患者腰痛及左下肢痛再发，复查腰椎X线片、CT及MRI内固定无松动，椎间融合器无移位，无椎间盘突出复发。予以康复科理疗治疗后疼痛消失。（图5-a，5-b，5-c，5-d）。

图3-a MRI显示L4-5椎间盘退变突出，有HIZ信号。

图3-b MRI显示L4-5椎间盘退变突出，有HIZ信号，椎管无明显狭窄，但是患者有间歇性跛行症状。

图4-a MRI显示L3-4、L4-5椎间盘黑变突出，有HIZ信号。

图4-b MRI显示L4-5椎间盘突出，有HIZ信号。

图4-c MRI显示L3-4椎间盘突出，有HIZ信号。

图4-d腰椎过屈位X线片，L4、L5椎体无滑移。

图4-e腰椎过伸位X线片，L4椎体相对L5椎体向后滑移。

图5-a MRI显示L5-S1椎间盘突出。

图5-b MRI显示L5-S1椎间盘突出。

图5-c CT显示L5-S1椎间盘内碘海醇造影剂经椎间盘破裂口向上进入椎管内。

图5-d CT显示L5-S1椎间盘内碘海醇造影剂经椎间盘破裂口影像。

3 讨论

3.1 腰椎间盘退变不典型表现

腰椎间盘退变所致的间盘膨出突出甚至脱出引起典型腰腿痛不难诊断和治疗，但是引起腰腿痛症状体征不典型则诊断较困难，常常与其他病变难以鉴别。由于腰椎随着年龄的增长而逐渐发生退变，相应的出现腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、黄韧带增生增厚、腰椎失稳等病变存在，刺激神经根及其分支，甚至导致腰肌肌力失衡，引起多种表现的腰腿痛症状。腰椎间盘退变性腰腿痛始动因素可能是由于椎间盘退变，纤维环破损，髓核组织刺激神经根及其分支，引起无菌性炎症反应，导致受累神经支配区域的躯体性疼痛，疼痛部位可以表现不固定。引起腰痛的病因腰椎间盘突出症小于5%，腰椎间盘突出症常见引起神经根性疼痛，多表现为坐骨神经痛[2]。臀痛型腰椎间盘突出症神经根受压仅引起患侧臀痛较少，属于不典型腰椎间盘突出症[3、4]。如果退变椎间盘刺激交感链神经，则表现为植物神经功能紊乱，如肢体的血管舒缩功能紊乱、下肢局部发凉发热感，皮肤无汗或多汗症状。通常止痛药物及理疗保守治疗效果不确切，病程反复，甚至有的病人对治疗失去信心，产生心理障碍，严重者出现自杀现象。

3.2 引起不典型腰腿痛原因分析

对于不典型症状体征的原因是多方面的，甚至是不能明确的和无法解释的。可能有以下方面因素：（1）MRI和CT影像学上表现椎间盘退变或/和突出轻，相应神经根无明显受压，但是患者腰腿痛症状却很重，可能是椎间盘纤维环破裂口小，极小量的髓核组织经纤维环破裂间隙进入椎管不能被CT及MRI发现，髓核组织刺激神经根，发生无菌性免疫反应引起神经根炎症重所致。也可能与CT和MRI扫描范围不足，扫描断层较厚有关，从而不能发现压迫神经的突出髓核组织，尤其是CT检查有一定的误诊率应引起重视[5]。进行椎间盘造影往往可以复制诱发出一致性的疼痛，从而可明确诊断；（2）旁侧突出型腰椎间盘突出表现为间盘突出对侧肢体的症状体征，这在临床上很少见，典型例1属于这一种类型，此病例术中发现突出侧神经根无增粗，而未突出侧神经根明显增粗，说明增粗的神经根无菌性炎症反应重，突出侧神经根无炎症反应，也能解释椎间盘突出侧神经根无炎症就无相应的症状体征，而对侧神经根有炎症则引起下肢疼痛症状；（3）腰椎间盘退变后纤维环发生松弛，其与相邻椎体组成的运动节段单元会出现不稳定情况，表现为退变间盘上下椎体前后相互滑移。腰椎两旁和后方有强大的腰大肌竖棘肌，以及腹部腹直肌共同维持腰椎的稳定，一旦维持腰椎稳定的某一肌群肌力减弱或增强，在椎间盘退变的基础上就会导致腰椎运动单元的不稳定，甚至引起疼痛不适。典型例4就是由于腹肌肌力减弱，竖棘肌肌力相对强大，维持腰椎肌力失衡，腰椎过伸运动时出现腰4椎体相对腰5椎体向后滑移，脊神经后支受刺激引起腰痛。本例经过有规律的仰卧起坐锻炼腹肌肌力后，夜间腰痛消失，睡眠质量明显改善；（4）对于老年患者，尤其合并腰椎骨质增生、黄韧带增厚、关节突肥厚增大，导致症状多变，腰腿痛症状极为不典型，诊断更为困难[6]。由于老年患者脊柱各个运动单元均会不同程度的退变，表现为多个节段同时退变。但是引起腰腿痛的不一定是所有退变节段所致，也不一定是退变重的节段所致。至于为何只出现多个退变间盘中的某个间盘才会引起症状，其原因仍然不明确，可能原因是仅有刺激神经根引起无菌性炎症的退变间盘才能引起症状；（5）神经根走形解剖变异，我们在术中偶然发现椎间孔内有两条并行神经根的情况，这也能解释不典型腰腿痛症状。

3.3 不典型腰腿痛诊断及治疗

腰椎间盘退变引起的典型腰腿痛，退变的椎间盘压迫相应神经根引起的症状体征与受累神经根支配范围是一致的，临床医师容易诊断。但是腰腿痛的原因较多且复杂，甚至与社会心理方面、局部或全身因素等多系统有关[7-9]。腰椎间盘退变引起的不典型腰腿痛，目前仍然认为椎间盘造影及疼痛复制诱发试验是诊断及确认责任间盘的有效方法。椎间盘造影作为判断责任椎间盘的金标准，同时行疼痛复制诱发试验是否与患者腰腿痛相似，到目前为止也没有其它更好的方法运用于不典型腰椎间盘突出症的诊断[10]，我们的研究结果也支持这一观点。Kim等[12]设计的自动化椎间盘造影（automated pressure controlled discography，APCD）装置能有助于减少假阳性和假阴性率，但是在临床未普及使用。我们首先需要排除明显心理异常患者，操作上选择无症状或症状轻的一侧经皮穿刺造影减少假阳性率[13]。未明确引起腰腿痛责任间盘情况下，在排除肿瘤、感染、腰椎滑脱、腹部脏器疾病所致腰痛基础上，通常予以保守治疗，如止痛药物、理疗、针灸、按摩、局部封闭、小针刀、肌力锻炼等，经保守治疗无效的不典型腰椎间盘退变性腰腿痛，经过椎间盘造影疼痛复制诱发试验后明确诊断或确定责任椎间盘后，选择治疗方案需要分析患者具体情况而定。目前多选择椎间盘切除及融合内固定术，其效果良好，合并运动单元不稳效果更好。对于椎间盘突出轻的病例，年龄相对年轻者，可以选择微创经皮全内镜下椎间盘内髓核摘除术间接减压，或者经椎间孔在椎管内全内窥镜下切除突出髓核直接减压，基本上能达到良好效果。对于合并肌力不平衡者，进行维持腰椎平衡肌群肌力锻炼尤其重要。

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