后路有限截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折

姚树强，姜泽威，于建林，杨永军，周纪平

（山东省文登整骨医院脊柱脊髓一科，山东 威海 264300）

陈旧性胸腰椎骨折的患者因伴有明显脊柱后凸畸形，出现脊柱矢状位失衡，是严重腰背部疼痛或迟发神经损伤的原因。此类患者由于失去早期治疗的机会，需行矫形手术治疗。2008-07-2013-12我院采用有限截骨矫形后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形62例，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组62例，男42例，女20例；年龄28～72岁，平均41.8岁，病程3个月～13年。本组病例无新鲜骨折，8例患者曾接受后路椎板切除并椎弓根钉棒内固定手术治疗。所有患者术前均行X线（正侧位）、CT扫描三维重建、MRI检查。术前确定顶椎位置，后凸顶椎位于T118例，T1218例，L126例，L210例。术前后凸Cobb角29°～80°，平均40.1°。所有病例均有不同程度腰背痛症状，术前平均视觉模拟疼痛（visual analogue scale，VAS）评分7.2分。52例有不同程度神经损害症状，10例出现括约肌功能障碍，神经功能按日本骨科协会（Japanese orthopadeics association，JOA）评分为13.4分。

1.2 手术方法手术均在全身麻醉下进行，病人俯卧，根据后凸角度调整手术床的位置。采用后侧入路，显露骨折椎及上下邻近1个节段椎体双侧椎板及关节突关节。先在骨折椎邻近上下椎体双侧椎弓根打入长度适中的椎弓根螺钉。切除骨折椎及上位椎体大部分棘突，切除棘上、棘间韧带，咬骨钳咬除目标椎与上位椎的大部分椎板相邻缘及黄韧带，咬除双侧关节突，显露硬膜囊及神经根加以保护。切除椎间盘并刮除上位椎体下终板，找到骨折椎上缘及椎弓根，根据术前后凸Cobb角确定的截骨角度，于硬膜囊外侧用骨刀自椎弓根中部左右小楔形截除椎体后上缘突入椎管部分骨质，保留硬膜前方椎体后壁，骨刀凿除椎体侧方皮质骨保留前纵韧带，使用“L”形崁子将硬膜前椎体后缘骨块敲入椎体内，术中完成一侧截骨后给予临时固定杆固定，至此完成360°减压。椎体间前中柱给予充分植骨，调整手术床前凸角度，放好固定杆给予加压，拧紧螺帽。探查硬膜囊无明显受压，放置引流管后关闭伤口。

1.3 术后处理术后常规给予抗生素预防感染，必要时输血，24～48 h根据引流量拔除引流管。术后6周在充气式脊柱固定牵引支架保护下下地活动。

1.4 随访评价术后患者1周左右及术后3个月、半年、1年定期复查X线片。观察评价术前术后及随访时Cobb角、VAS评分和神经功能JOA评分，了解骨融合情况及内固定是否松动、断裂等。

1.5 统计学方法使用SPSS 13.0件包进行统计学分析，手术前后及随访时数值均采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间120～150 min，出血量600～1200 mL。无死亡病例。所有患者伤口均一期愈合，无伤口感染、脑脊液漏、神经损伤加重等并发症。所有患者均获随访，随访时间24～62个月，平均28个月。术后内固定位置良好，未发现松动、裂。术后半年植骨融合良好，无假关节形成及明显矫正失。52例合并神经损害的患者中46例有不同程度神经功恢复，10例括约肌功能障碍的患者获得不同程度的改善。术前、术后半年及末次随访时Cobb角、VAS评分和神经能JOA评分见表1。

表1 术前术后及随访结果比较（±s）

表1 术前术后及随访结果比较（±s）

注:*与术前比较Pfflt;0.05

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典型病例为患者女，陈旧性L1骨折并后凸畸手术前后影像学资料见图1～5。

图1术前正位

图2术前侧位

图3术前CT

图4术后半年正位

图5术后半年侧位

3 讨论

本组病例大部分来自乡镇医院甚至县级医院，其脊柱外科手术开展较少，对胸腰椎骨折的治疗无明确原则，尤其是无明显神经的患者往往嘱其卧床休息或简单的口服药物治疗。当出现脊柱明显后凸畸形，导致腰椎持续的过度前凸，腰椎负重力线后移，矢状位失衡，腰椎关节突关节承受应力加大，加速了其退变，从而导致腰椎失稳加重腰背痛。也可因骨折椎体后缘骨折块或椎间盘突入椎管造成神经受压，随着活动加剧，继发神经损伤，需手术矫形治疗。

手术方式的选择各家观点不同，现在后路截骨运用最为普遍，但早期大多数学者认为前路减压更加直接、彻底[1]。然而，前路手术过于复杂、术野深、出血多，骨折椎显露较困难；术后血气胸、肺不张、膈疝等并发症发生率高；对僵硬的后凸矫形比较困难[2]。前后路联合手术最早由Byrd提出虽然可获得较好的减压及矫形效果，但手术创伤太大[3]。

我院采用的有限截骨矫形手术属于后路截骨术：简单的手术入路，通过后路手术切口即可获得360°彻底减压；于椎间隙偏前侧植骨后使用椎弓根钉棒系统于后柱加压利用杠杆作用能很好矫正后凸畸形；术中切除椎间盘组织，可解决后凸顶角位于椎间隙平面，而非骨折椎体后上缘突入椎管压迫神经的病例，同时切除椎间盘可纠正更多后凸成角；截骨涉及到前中后柱，矫形闭合后骨接触面积大，有利于融合；术中无脊柱脊髓延长，同时截骨底边高度不超过截骨椎体高度的1/3[4]，避免神经堆积损伤；手术创伤小，术中不切除横突，不显露椎前结构，避免了损伤前方大血管的风险，因而更安全[5，6]。Schoenfeld等[7]通过对35名不同国籍的脊柱外科医生的问卷调查，认为后路截骨矫形术是治疗外伤后脊柱后凸畸形患者最值得推荐的手术方案。本研究从后凸畸形的矫正程度、背部疼痛缓解程度及神经功能的恢复情况三方面评价后路有限截骨矫形并椎间植骨治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的临床效果，在术后半年时，Cobb角、VAS评分及JOA评分均较术前明显改善（P＜0.05），后凸畸形平均矫正率为82.1%，与文献相当。末次随访时Cobb角丢失很小，VAS评分及JOA评分仍有一定程度提高，证明该术式远期效果优良。据我院观察截骨不超过椎弓根下缘行有限截骨，同时切除椎间盘，给予植骨融合后，效果满意，比传统的SP截骨术[8]具有更强大的矫形能力。截骨不超过椎弓根下缘减少了神经根损伤，也大大拓宽了后路截骨术的手术适应证。

后路有限截骨手术，需切除硬膜囊前方的骨块及椎间盘，技术操作要求高，一旦操作失误，可能造成严重的神经血管损伤，术者必须具备熟练的脊柱后路手术经验，由具有熟练后路手术经验的医生完成。术中注意事项：（1）术中主要用自体血必要时给予异体血，采用双极电凝、明胶海绵压迫及骨蜡封闭等常用方式尽量减少出血，本术式不需自椎体侧方切除横突后行骨膜下剥离，出血相对较少；（2）截骨和减压的范围需根据后凸顶角的位置和后凸角度确定，准备截骨矫形角度需略小于后凸角度，术中必须将角状后凸的椎间盘或骨块切除。如果条件允许手术可在神经监护下进行；（3）完成一侧截骨时必须安装临时固定杆，并妥善保护好脊髓、神经根和硬膜，避免损伤；（4）在处理截骨平面硬膜囊后的椎体后缘时，先将椎弓根中部以上、硬膜囊外的椎体用骨刀截除，然后用“L”崁子伸入硬膜囊和椎体后缘之间，把椎体后缘骨质敲击进入减压后的椎体空隙内，操作更安全；（5）术中切除椎间盘，减小后凸畸形，彻底减压，同时将相邻椎体融合创造稳定环境，促进神经功能恢复；（6）处理前柱时，不能突破椎体前缘和前纵韧带进入腹腔内操作，防止腹腔内脏器和腹膜后大血管的损伤，且尽量保证脊柱的稳定性，以利于短节段固定，多保留功能节段；（7）如矫形前必须于截骨面偏前处给予填入骨块，以利矫形时起支点作用，矫形后可将松质骨填塞入截骨面之间夯实，确保融合；（8）椎管减压的范围，至少切除包括骨折椎及上一椎板大部分，有利于观察矫形后硬膜囊是否发生皱缩。

综上所述，有限截骨矫形并椎间植骨融合术是治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形比较理想的一种手术方式，只要手术技术运用得当，可以获得较好的减压及矫形效果，并发症少，手术安全。

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