放散式冲击波配合运动练习及穴位冲击治疗冻结肩疗效观察

2015-11-29吕客刘芳宋一平童迅

颈腰痛杂志 2015年1期

吕客，刘芳，宋一平，2，童迅

（解放军第97医院疼痛康复科，江苏徐州 221004）

冻结肩[1]又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩等，是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和运动功能障碍。是临床常见病，女性患者较为多见。近年来国内外大量文献报导[2-7]，放散式冲击波在冻结肩的临床应用中取得较为满意的临床疗效。但以往冲击波治疗方法[8-16]只是应用冲击波针对特定痛点进行冲击治疗，我们经不断学习和实践中采取联合疗法，应用放射式冲击波配合肩关节运动及辩证循经取穴治疗冻结肩，临床疗效较前明显提高，特报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

用单盲随机对照方法，对2013-07-2014-03于我科门诊就诊的132例冻结肩患者进行治疗。按照数字表格法随机分为A、B、C组，其中A组44人，男15人，女29人，平均年龄42岁；B组44人，男12人，女32人，平均年龄43岁，C组44人，男15人，女29人，平均年龄44岁，各组在性别、年龄、病程上无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[17]，患者无明显诱因起病，均为冻结期的患者，以肩关节功能活动障碍为主，肩痛伴肩关节功能活动障碍时间超过3个月以上，肩关节活动时疼痛加重，伴或不伴有夜间疼痛加重影响睡眠，患者肩关节有不同程度的上举、外展、内收、前屈、背伸、外旋、内旋功能受限，以上举、外展和外旋功能障碍为重，肩关节周围肌腱及肌腱附着点、滑囊有不同程度的压痛点。排除颈椎病、痛风、肿瘤、外伤、类风湿性疾病、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎和肩峰下撞击症等其他肩部疾病等导致的肩关节周围炎；肩关节正侧位X线检查无阳性发现。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组应用放散式冲击波治疗系统（瑞士STORZ公司，MP-100），在肩部肌肉软组织丰厚处应用D-Actor20 mm探头进行冲击治疗3000次，对肱二头肌长头腱止点、喙突处、冈上肌腱处及肩峰下应用Deep impact 15 mm探头定点冲击300-500次。单侧症状者冲击3000-5000次，双侧症状者冲击6000-10000次，压力：1.4-3.0bar，频率：10-16HZ。每5天治疗1次，治疗3次，治疗期间嘱患者练习爬墙、扶杠杆下蹲、肩关节顺时针旋转以及双手拉毛巾做搓背训练等动作。

1.3.2 B组在A组治疗方法基础上，使患肩做主动及被动前屈、后伸、外展、上举及搭肩等动作。

1.3.3 C组在B组治疗方法基础上，参照《针灸学》[18]，辩证循经取穴，应用Acupuncture 6 mm探头循经络走行及相应穴位定点冲击300次。

基础经络：手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经。

基础穴位：肩髃、肩贞、肩髎、天宗、曲垣、条口（定点冲击时另一手指接触承山穴，调整压力及频率，当手指感到震波时即可）、阿是穴等。

患者前侧疼痛较重时重点冲击手阳明大肠经，并于合谷穴、列缺穴、手三里及曲池穴定点各冲击50次。

患者外侧疼痛较重时重点冲击手少阳三焦经，并于外关、悬钟穴定点各冲击50次。

患者后侧疼痛较重时重点冲击手太阳小肠经，并于养老、小海、腕骨、后溪等穴位定点各冲击50次。

1.4 评估方法[19]：

1.4.1 疼痛评分无痛：15分；活动时疼痛但程度较轻：10分；不动时疼痛较轻，活动时加重，偶有夜间痛：5分；疼痛难忍，夜间尤重，影响睡眠，需服止痛药：0分。

1.4.2 上肢关节活动度（ROM）3组患者均于治疗前，治疗后1周、1月、3月及6月时测量肩关节前屈上举。

1.4.3 肩关节活动范围评分前屈上举（满分15分）：前屈上举≥150°15分，120°≤前屈上举＜150°12分，90°≤前屈上举＜120°9分，60°≤前屈上举＜90°6分，30°≤前屈上举＜60°3分，前屈上举＜30°0分；外展上举（满分15分）：外展上举≥150°15分，120°≤外展上举＜150°12分，90°≤外展上举＜120°9分，60°≤外展上举＜90°6分，30°≤外展上举＜60°3分，外展上举＜30°0分；外旋（满分为9分）：外旋＞40°9分，30°≤外旋＜40°6分，20°≤外旋＜30°3分，外旋＜20°0分；内旋（手背后伸）（满分6分）：手可触及胸12 6分，手可触及腰5以上胸12以下4分，手可触及尾骶部2分，手不能触及尾骶部0分。

1.4.4 日常生活活动能力40分（分8项，每一项满分5分）评定项目包括穿脱开口衣，翻衣服领，刷牙，梳头，用手触对侧腋窝，系裤带，便后使用卫生纸8项。a完成容易5分，b勉强完成3分，c不能完成0分。评估时间：治疗前、治疗后1周、1月、3月及6月。

1.5 疗效评定[20]

经6个月随访后行疗效评定。治愈：患者无疼痛，肩关节前屈上举≥150°，外展上举≥150°，外旋＞40°，手可触及胸12，日常生活活动完成容易，即评定总分为100分。显效：活动时疼痛但程度较轻，前屈上举：120°～150°，外展上举：120°～150°，外旋：30°～40°，日常生活活动基本可以完成，即评定总分：80分～100分。好转：肩关节ROM较治疗前有进步，但未达到显效。无效：肩关节ROM无变化或减小。

1.6 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料采用“均数±标准差（±s）”表示，采用重复测量计量资料的方差分析法比较3组治疗前后疼痛评分、肩关节前屈上举ROM、肩关节活动范围评分及ADL，每组治疗前后不同时期采用LSD检验，用多个独立样本的非参数检验比较各期患者疗效之间的差异，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗期间患者无明显不良反应，3组患者治疗后1周、1月、3月及6月的疼痛评分较治疗前明显缓解（P＜0.01），肩关节前屈上举活动度及肩关节活动范围明显增加（P分别＜0.01），患者的日常生活能力明显提高、生活质量明显改善（P＜0.01）。治疗后1周、1月、3月及6月，B、C组的疼痛、肩关节活动度及日常生活能力较A组改善更明显，且C组较B组效果更优（见表1、表2、表3、表4）。

治疗后6个月对132为患者进行随访，结果显示放散式冲击波配合运动疗法及辩证循经取穴治疗冻结肩较单纯应用冲击波治疗的临床疗效好，P＜0.01。经治疗后，A组44例中患者治愈11人，显效17人，有效10人，无效6人，B组44例患者中患者治愈19人，显效18人，有效4人，无效3人，C组44例患者中治愈25人，显效15人，有效3人，无效1人，且放散式冲击波配合肩关节运动及辩证循经取穴组的治愈率更高（见表5）。

表1 患者治疗前、后肩关节疼痛比较（±s）

注：★Pfflt;0.01，与治疗前相比；▲Pfflt;0.05，与A组相比。◆Pfflt;0.05，与B组相比。

表2 患者治疗前、后肩关节前屈上举ROM比较（±s）

注：●Pfflt;0.01，与治疗前相比；▲Pfflt;0.01，与A组相比。■Pfflt;0.01，与B组相比。

表3 患者治疗前、后肩关节日常生活活动能力评分比较（±s）

注：a Pfflt;0.01，与治疗前相比；b Pfflt;0.01，与A组相比。c Pfflt;0.01，与B组相比。

表4 患者治疗前、后肩关节活动范围评分比较（±s）

注：☆Pfflt;0.01，与治疗前相比；△Pfflt;0.01，与A组相比。◇Pfflt;0.01，与B组相比。

表5 治疗后6个月临床疗效

3 讨论

冻结肩的治疗目前以保守治疗[21]为主，包括药物止痛、物理治疗、针灸、中药、局部阻滞治疗及臭氧注射等，以上治疗在止痛方面疗效尚可，但在改善关节活动度相对较差，关节松动手法治疗虽在肩关节活动度改善方面有较好疗效，因在施术过程中患者疼痛难忍，有时还要配以局麻或臂丛麻醉，许多患者难以接受，从而影响疗效。因此寻找一种既无创、又有很好疗效的治疗方法也正是本次研究目的。

体外冲击波疗法[22]作为一种无创的治疗手段在颈肩腰腿痛的治疗中取得较为显著的疗效。目前我们应用的放散式体外冲击波是由气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，应用于冻结肩患者取得较为满意疗效。冲击波的机械效应可在不同软组织与骨组织交界面处产生不同的机械应力，包括拉应力及压应力，引起软组织间的松解和弹性变形，冲击波的空化效应能疏通微血管、松解关节和软组织粘连，另外冲击波通过作用于伤害感受器，抑制疼痛信号传导；同时冲击波作用组织时，产生的自由基对炎性细胞有非特异性杀伤作用，炎性细胞被扼杀后经自身修复后转化为正常的细胞而收到治疗的效果。以上这些效应应用于冻结肩可以松解由慢性炎症产生的软组织的粘连、改善关节活动度，缓解疼痛。

目前有学者认为冲击波也是一种形式的“推拿”[23]，在应用冲击波治疗过程中配以肩关节的主动、被动的前屈、后伸、外展及搭肩等动作以及适当的操作手法，可明显提高临床疗效。使在冲击波作用下松解开的软组织及关节及时得到活动，防止单纯冲击波治疗后的肌肉软组织再粘连，另外通过肩关节的主动被动活动，可以进一步增加肩关节活动度，在一定程度上缓解疼痛、改善局部血运及松解粘连作用，增强了冲击波治疗后的临床疗效，两者具有叠加的效用。何南等[24]应用冲击波联合松动手法治疗肩周炎在缓解疼痛及改善关节活动度方面取得较为满意的临床疗效，从本次研究也得出在缓解疼痛、关节活动度及生活质量方面比单纯应用冲击波疗效显著。

目前有学者已将经络理论应用于放散式冲击波疗法中取得满意疗效[25-28]，笔者通过本次研究，应用放射式冲击波配合肩关节运动及辩证循经取穴治疗冻结肩，明显改善患者疼痛及关节活动度，提高临床疗效。冲击波作用于经络、穴位后是如何发挥作用呢？会是同针灸或推拿一样的作用原理吗？海因里希·埃佛尔克[26-27]认为：经络走行区域及相应穴位上有较其他部位丰富的感受器（包括痛觉、温觉及压力等），其压力敏感区宽度约为0.5-1 cm，深度为0.5 cm。单用针灸针不足以对刺激整个区域，而体外冲击波则可以做到，通过作用于那些对压力敏感的针灸穴位，刺激对压力敏感的细胞器，如迈斯纳体、帕西尼体等，当冲击波的强度处于生理学可承受的范围内，激发生理反应，达到止痛效果。我们认为冲击波循经治疗的和经络理论中“十二经筋”有很大关联。十二经筋是十二经脉所属的筋肉系统，是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，其功能是连接筋肉、关节、骨骼，保持人体正常运动功能，就解剖实体而论，经筋是经络系统中最具有实体感的部分，虽然其分布与循环又与肌肉、肌腱、韧带并不完全一致，但结合经筋的“主束骨而利机关”的功能，在临床上十二经筋与运动系统软组织损伤有密切联系。肩部是手三阴、手三阳经筋结聚之处，急性的损伤和慢性劳损的积累容易引起损伤。应用放散式冲击波作用于病变经络的经筋循行及结聚之处，一方面可以松解局部粘连及炎症，疏通病变经筋，另一方面可以改善局部血运、促进机体修复，使受损经筋得以修复，从而达到通则不痛的目的。

本次研究中，在刺激疼痛部位及与治疗时疾病有关的经络及穴位后，患者可出现酸胀痛感，但仅10例患者出现沿经络传导的麻痛感，通过调整压力、频率及操作手法，未出现同针刺时调整操作手法后的酸麻胀痛感的加强及沿经络循行路线的传导，且随着压力及频率的增大，患者酸胀重感逐渐较弱，而疼痛感加强。而且通过我们的对患者的进一步随访，在患者以酸胀痛为主要临床表现时治疗后的临床疗效比以疼痛为主表现时治疗后的临床疗效好。

通过本次将研究我们可以看到，放散式冲击波疗法配合肩关节运动及辩证循经取穴治疗冻结肩，比单纯应用冲击波及配合肩关节运动在改善患者疼痛及肩关节活动度及功能方面疗效显著。虽然随访结果显示这种疗法的显效率仅与单纯冲击波疗法治疗有显著统计学差异，与冲击波配合肩关节运动疗法无统计学差异，考虑可能与本次研究的样本量偏少有关。

综上所述放散式冲击波治疗过程中配合肩关节运动及辩证循经取穴治疗冻结肩可明显提高其在临床治疗中的疗效，且治疗时间短、费用低、患者易于接受，值得推广。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2006.1614-1618.

[2] Al-Abbad H，Sinon JV.The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achillestendinopathy[J].Asystem Rev，2013，34：33-41.

[3] Lee SS，Kang S，Park NK，et al.Effevtiveness of initial extracorporeal shock wave therapy on the newly diagnosed lateral or medial epicondylitis[J].Ann Rehabil Med，2012，36：681-687.

[4] Jeon JH，Jung YJ，Lee JY，et al.The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofacial pain syndrome[J].Ann Rehail Med，2012，36：665-674.

[5] Reznik JE，Gordon SJ，Barker RN，et al.Extracorporeal shock wave therapy（ESWT）as a treatment for recurrent Neurogenic Heterotopic Ossification[J].Brain Inj，2013，27：242-247.

[6]徐挺胜，李钊.气压弹道式体外冲击波设备在骨骼肌肉系统疾病治疗中的应用[J].中国医疗器械息，2011，17：17：48-49.

[7]张田，刘文波.放散状冲击波在早期股骨头缺血性坏死中的临床应用[J].中国康复医学杂志，2014，29（1）：83-85.

[8] Loew M，Daecke W，Kusnierczak D，et a1．shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder Bone Joint Surg[J]．J Bone Joint Surg（Br），1999，81：863-867．

[9] Markus Dietmar Schofer，Frank Hinrichs，et a1．High-versus low-energy extracorporeal shock wave therapy of rotator cuff tendinopathy：A prospective，randomised，controlled study[J]．Acta Orthopaedica Belgica，2009，75：452—458．

[10]陈庆梅，杨卫新.放散状体外冲击波治疗肩周炎的作用[J].中国康复，2012，27（1）：29-30.

[11]王刚，崔雨，谢谨.玻璃酸钠联合体外冲击波治疗肩周炎的临床观察[J].颈腰痛杂志，2009，30（2）：154-155.

[12]王秀茜.针刺配合冲击波疗法治疗肩周炎50例[J].内蒙古中医药，2011，12：32-33.

[13]Hsu CJ，Wang DY，Tseng KF，et a1．Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder[J]．J Shoulder Elbow Surg，2008，17（1）：55—59．

[14]周宁，邵彬，陈勇，等.冲击波治疗肩周炎的单盲研究[J].中国康复医学杂志，2009，24（6）：537-539.

[15]丁海涛，唐学章，贾云芳，等.冲击波联合推拿治疗肩周炎的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志，2013，05：468-470.

[16]焦国亮，谢志浩，支世保.体外冲击波治疗肩周炎56例疗效观察[J].中国疗养医学，2013，09：801-802.

[17]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994.186-187．

[18]石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2004.212-220.

[19]登昆，黄晓琳．实用康复医学[M]．北京：人民卫生出版社，2009，169-169．

[20]中华医学会.临床诊疗指南物理医学与康复分册[M].北京：人民卫生出版社，2011.68—72．

[21]史可任．颈腰关节疼痛及注射疗法[M]．人民军医出版社，2012.219-265．

[22]邢更彦．骨肌疾病体外冲击波疗法[M]．北京：人民军医出版社，2007.1-186．

[23]魏秀红.体外冲击波与中医推拿[J].实用中医内科杂志，2013，27（1）：125-127.

[24]何南，张高杰.冲击波联合松动手法治疗肩周炎[J].中国康复，2013，28（5）：377-378.

[25]刘西纺，孙银绨，于晓彤.发散式冲击波循经取穴治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2013，19：592-595.