一期后路经椎弓根“蛋壳”技术治疗青少年先天性半椎体畸形的疗效分析

王斌，闫长明，王黎明，夏东升，贾星海

（1.徐州医学院第二附属医院骨科，江苏 徐州 221000；2.南京市第一人民医院骨科，江苏 南京210000）

半椎体畸形是常见的先天性脊柱畸形的原因，它所导致的脊柱畸形会随着患者的生长发育进行性加重。早期发现和治疗半椎体畸形，对于矫正先天性脊柱畸形至关重要。我院自2009-03-2013-05，采用一期后路经椎弓根“蛋壳”技术治疗青少年先天性半椎体畸形患者11例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组11例，男6例，女5例，年龄6～20岁，平均12．8岁。均为完全分节半椎体，排除多节段半椎体畸形、伴有椎管内畸形、合并其他神经畸形的患者。半椎体位于T101例，T113例，T124例，L12例，术前侧凸Cobb角28～62°，平均（45.3±14.5）°，后凸Cobb角12～58°，平均（39.6±8.4）°。所有病例均行站立位全脊柱正侧位X线片检查、MRI检查、CT三维重建检查明确半椎体畸形的节段、测量畸形角度及椎弓根尺寸，以评估矫正角度，选择合适椎弓根螺钉。相关科室会诊治疗合并症，评估手术耐受程度。

1.2 手术方法全麻状态下进行操作，患者俯卧位，腹部悬空，取以半椎体为中心后路正中切口，显露半椎体及其上下椎体，于半椎体上下相邻2个节段置入合适椎弓根螺钉，凹侧以预弯的固定棒固定，咬除半椎体的后方的棘突、椎板、小关节、横突等结构，刮匙扩大椎弓根入口，磨钻辅助下进行“蛋壳”技术操作，尽量保持椎弓根内壁的完整，以保护上下节段的神经根，刮除上下终板及椎间盘，并将半椎体的外壁打薄。安放预弯的凸侧固定棒，凸侧压缩，凹侧适当撑开，使空壳塌陷，注意观察硬膜有无皱褶，若有皱褶立即停止加压。双侧固定间隙及横突间行自体骨植骨，并将双侧椎板、关节突去皮质化。放置引流管，关闭切口。“蛋壳”操作前静推甲基泼尼松龙冲击治疗，静滴泮托拉唑保护胃粘膜。术后应用抗生素、激素、脱水剂。24～48 h拔除负压引流管。胸腰支具固定3～6个月。

1.3 评价指标术后一周、一月、三月复查X线片，以后每半年复查一次。根据X线片观察内固定位置、植骨融合情况，测量侧凸、后凸Cobb角，计算矫正率（术前Cobb角一术后Cobb角）/术前Cobb角×100%，并进行统计学分析。

1.4 统计学方法以SPSS 13.0统计软件处理，计量资数以均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间150～240 min，平均（197±21）min，术中出血量800～3000 mL，平均（1600±120）mL。术中进行自体血回输，平均输血（500±100）ml。无术中死亡，术后感染。1例患者术中硬膜破裂，予以修补，明胶海绵填塞，未出现脑脊液漏，术后1例出现短暂不全瘫，激素应用、营养神经治疗后好转，肌力恢复。

术后1周复查X线片，侧凸Cobb角平均（17.2±7.4）°，平均矫正28.1°，矫正率62.0%。后凸Cobb角平均（16.2±8.2）°，平均矫正23.4°，矫正率40.9%。11例患者随访12～36个月，平均18.5个月，均获得骨性融合，末次随访侧凸Cobb角（17.5±7.6）°，后凸Cobb角（16.7±8.5）°，无明显矫正丢失。1例患者术后3月出现内固定松动，延长支具固定时间，末次随访X线片无内固定断裂脱出，骨性融合（图1、2）。

经统计分析，患者侧凸、后凸cobb角术前较术后1周、末次随访比较分别有统计学差异（P＜0.05，表1），侧凸、后凸cobb角术后1周与末次随访比较均无明显统计学差异。

图1 男，18岁，T12半椎体畸形，后凸cobb角60°，侧凸cobb角31°

图2 术后X线片，后凸cobb角15°，侧凸cobb角17°

表1半椎体畸形手术前后Cobb角情况（±s）

表1半椎体畸形手术前后Cobb角情况（±s）

注：与术前比较*P＜0.05

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3 讨论

3.1 先天性半椎体畸形的特点先天性半椎体畸形是造成先天性脊柱侧弯的重要原因之一，椎体在胚胎期发育过程中分节不全或形成不全，引起椎体畸形，半椎体与相邻椎体可以不分节、半分节或完全分节。常合并泌尿生殖系统、心血管系统的畸形，先天性脊柱裂、椎管内畸形、高肩胛症和髋关节发育不良等疾病也可同时存在。半椎体畸形多见于胸腰段、腰骶段，引起上下脊柱代偿性完全以维持躯干平衡，随着病情发展，代偿性侧弯发展为结构性侧弯。

3.2 半椎体畸形治疗指证及时机先天性半椎体畸形的治疗目的是矫正畸形、防止代偿性侧弯发展为结构性侧弯和畸形加重。早期手术治疗时需要舍弃部分脊柱的生长潜能，但远小于严重畸形对心肺功能造成的影响，因而对于胸腰段单个完全分节半椎体的患儿，如果首诊时就有明显的脊柱畸形、伴有脊髓压迫症状或能预测半椎体所致畸形的进展，应尽早手术治疗[1，2]。本组患儿年龄6～20岁，平均12.8岁，较文献报道年龄偏大，治疗中发现家长早期对儿童脊柱发育状况忽视，因此在临床工作中不仅要早期发现和早期治疗，还要重视相关知识的宣教。

3.3 手术入路选择治疗胸腰椎单个完全分节半椎体目前常用的手术人路有：一期前后路凸侧骨骺阻滞、一期前后路半椎体切除以及一期后路经椎弓根半椎体全切术。一期前后路凸侧骨骺阻滞术依靠凹侧存在的“正常”生长潜能，达到在未来自然生长中逐渐矫正或消除畸形的目的。其矫形效果有限，手术效果不确定。一期前后路半椎体切除术大多是先前路切除半椎体及软骨终板，然后俯卧位切除后方半椎体结构，术后内固定矫形，植骨融合。优点是半椎体切除彻底、融合可靠、矫形效果好。但也存在创伤大，手术难度及风险高的问题。一期后路经椎弓根半椎体全切术为通过单一手术入路完整切除半椎体以及上下生长软骨板，并使用后路内固定植骨融合术。具有时间少，创伤小，出血少，效果好等优点。Mladenov等[3]研究认为认为两种手术的矫正效果均满意，但一期后路半椎体切除术的术中出血量、手术时间及术后恢复时间明显优于前后路半椎体切除术。本组矫形效果：本组患者手术时间平均3.2 h，术中出血量平均1600 mL。矫形效果满意，

3.4“蛋壳”技术特点对于一期后路半椎体切除的具体方法，各家报道不一，王红强等[4]报道在充分暴露半椎体椎弓根后采取“直接截骨法”：骨刀经半椎体上下方椎间盘打入半椎体前方，结合撬拨彻底切除，安全可靠。王会仁[5]等报道“经椎弓根精确截骨”：根据术前X线和CT、术中C臂机透射资料精确计算截骨角度，进行三柱截骨，矫形准确，融合满意。本组病例我们采用“蛋壳”技术完成半椎体切除，效果满意。随着脊柱外科技术进展，“蛋壳”技术应用愈发广泛，不仅可用于椎体结核、肿瘤的引流、活检。也应用于胸腰段陈旧性骨折、强直性脊柱炎等后凸畸形的矫正。采用蛋壳技术从后路切除半椎体，避免了进胸进腹，创伤小，操作简便。在操作时，椎管内容物直视下可见，由于经凸侧进行切除，而脊髓靠近凹侧，因而切除半椎体时不易损伤脊髓，采用蛋壳技术可以从后方椎弓根完全磨掉前方参与椎管构造的楔形椎体[6]。具有安全性好、稳定性好、融合率高、控制性好、矫形效果好等优点，但相关风险也应引起重视，邱勇认为半椎体的上下终板不易彻底切除，可能导致融合不良，假关节发生率高，远期可发生后凸畸形。本组例数量较少，有待进一步延长随访时间及增加病例数进行观察评价。

3.5 影响手术效果因素的分析及预防策略①内固定选择：业已公认，椎弓根螺钉具有明显的生物力学优势，它能在脊柱三柱提供坚强的矫形力和稳固力，是一种安全有效的脊柱内固定系统，但对于年幼患儿的安全性仍有争议。许伟华等[7]认为6岁以下儿童应视为椎弓根螺钉的相对禁忌证。常见的内固定失败并发症有椎弓根骨折、钉棒断裂、移位。主要原因有应力过于集中、椎弓根螺钉大小选择不当，患儿骨质松软等。作者认为：术前根据影像学资料，选择合适的内固定材料；术中透视了解置钉情况及时调整；术后支具外固定并定期复查。②出血：截骨过程中松质骨和硬膜下静脉出血为出血的主要来源，作者认为：摆体位时避免胸前、腹部受压；术中使用双极电凝止血及明胶海绵压迫，应用血液回输，缩短手术时间。③神经、脊髓并发症：侧凸“凹侧”半椎体的尖端与硬脊膜紧贴，操作时容易损伤。过分追求矫正角度可能出现脊髓扭曲皱褶，出现短暂不全瘫。作者认为可通过术中观察脊髓搏动情况、应用体感诱发电位监测、唤醒试验等方法提高手术安全性。

[1]邱勇．对先天性胸腰椎半椎体畸形如何选择手术时机、方式和入路[J]．中国脊柱脊髓杂志，2006，16（3）：171-173．

[2] Klemme WR，Polly DW Jr，Orchowski JR.Hemivertebral excision for congenital scoliosis in very young children[J].J Pediatr Orthop，2001，21（6）：761-764.

[3] Mladenov K，Kunkel P，Stuecker R．Hemivertebra resection in children，results after single posterior approach and after combined anterior and posterior approach：a comparative study[J].Eur Spine J，2012，21（3）：506-513.

[4] 王红强，高延征，张敬乙，等．后路半椎体切除术治疗小儿完全分节型半椎体畸形[J]．中国临床医师杂志，2011，5（22）：6738-6740．

[5]王会仁，周晓刚，董健，等．经椎弓根精确截骨治疗脊柱胸腰段后凸畸形[J]．中华骨科杂志，2012，32（12）：1110-1115．

[6]王岩，张永刚，张雪松，等．后路半椎体切除、短节段经椎弓根内固定术治疗小儿先天性脊柱侧凸[J]．中国脊柱脊髓杂志，2006，16（3）：196-199．

[7]许伟华，杨述华．后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯[J]．中国矫形外科杂志，2009，17（1）：17-19．