后路椎间融合术和经椎间孔入路融合术治疗腰椎滑脱症的临床比较

盛晓文，陈兵乾，薛峰，房小文，钱宇峰

（苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500）

腰椎滑脱症是临床常见慢性腰腿痛的原因之一。目前最常用的手术方式为椎间融合术，术中先减除神经根的压迫，复位椎体，并植入椎间融合器，以提供腰椎的长期稳定性。椎间融合术按照手术入路常可分为后路椎间融合术（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和经椎间孔入路椎间融合术（Transforminal lumbar interbody fusion，TLIF），手术入路不同，植融合器的形状不同，其术后生物力学也存在差异。我院自2003-02-2013-02采用PLIF和TLIF手术治疗腰椎滑脱症31例，对比其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，其中PLIF组16例，男7例，女9例，平均年龄为49岁，病程从1～24年不等。所有患者均有慢性腰背痛症状，其中5例伴有间歇性跛行，9例伴有一侧或双侧神经根痛症状，2例伴有马尾综合症。按照Meyerding分型，Ⅰ°滑脱6例，Ⅱ°滑脱10例。其中7例伴有双侧椎弓峡部裂，9例为退变性滑脱。TLIF组15例，男7例，女8例，平均年龄52岁，病程从2～21年，所有患者均有慢性腰背痛症状，其中5例伴有间歇性跛行，9例伴有持续性的神经根痛症状，1例伴有马尾综合症。其中Ⅰ°滑脱10例，Ⅱ°滑脱5例。其中5例伴有双侧椎弓峡部裂，10例为退变性滑脱。其中有过后路减压手术史的患者3例。所有患者术前均曾行严格的保守治疗。术前常规摄X线腰椎正侧位片、动力位片、左右45°斜位片以及CT和MR检查。

1.2 手术方法

1.2.1 PLIF组 所有患者均采用全麻，患者取俯卧位，常规方法暴露滑脱椎体后方关节突和椎板，置入相应节段椎弓根钉。咬除双侧椎板，探查神经根，减除神经根的压迫，并行椎管和侧隐窝扩大减压术。然后牵开硬膜囊及神经根，摘除椎间盘，撑开椎间隙，铰刀去除椎间隙内的残留软组织，但是保留终板的完整性。在椎间隙的前方植入自体骨粒，再置入填满自体骨粒的椎间融合器1枚。提拉复位椎体，置上连接杆，适度压紧椎间隙以防止融合器的突出。

1.2.2 TLIF组 同法常规暴露相应节段并植入椎弓根螺钉。然后咬除有神经根痛症状一侧的椎板和关节突关节，探查神经根，并保护牵开，显露椎间隙。清除椎间盘组织，保护终板，在椎间隙前方填内自体骨粒，然后置入TLIF椎间融合器。同法提拉复位椎体，适当压紧椎间隙。

1.2.3 PLIF组附加双侧的后外侧自体骨植骨，TLIF组则将自体骨粒植入在未减压一侧的椎板后方。其中PLIF组5例2度滑脱未完全复位，TLIF组3例滑脱未完全复位。PLIF的椎间融合器为的Depuy公司碳纤维融合器，TLIF椎间融合器为Depuy公司的Devex椎间融合器。

1.3 疗效评定

记录手术时间、出血量，记录患者手术前及手术后6个月均根据自觉症状、体征、日常生活动作及膀胱功能行腰椎疾患疗效评分（JOA评分）、术后植骨融合率等进行评估。临床疗效以改善率为评定标准：改善率=[（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）]×100%。椎骨放射学融合评定标准：（1）腰椎应力位X线片未见椎体间相对运动；（2）腰椎正侧位X线片未见植骨块周围透亮带及椎弓根螺钉在椎体内钉切迹现象。

1.4 统计学方法

所有数据采用state软件进行统计学分析，统计方法：两组间术中出血量、手术时间、术后临床疗效改善率以及植骨融合率比较采用配对t检验处理。设定显示差异水平为P＜0.05。

2 结果

平均手术时间：PLIF组手术时间（平均179 min）明显长于TLIF组（120 min）（P＜0.05）。术中平均出血：PLIF组800 m l，而TLIF组约500 ml，两者具有显著性差异（P＜0.05）。所有患者伤口均一期愈合。术后神经根痛加剧，PLIF组有3例，TLIF组1例，均经对症处理2周后缓解。术中硬膜囊撕裂，PLIF组1例，TLIF组未出现该并发症。两者均没有出现马尾神经损伤的情况。术后随访16～34个月，平均26个月。临床疗效：PLIF组优良率为85.1%，而TLIF组优良率为90.2%，两者无显著性差异（P＞0.05）。植骨融合率：PLIF组植骨融合率为93.4%，TLIF组植骨融合率94.1%，两者无显著性差异（P＞0.05）。两者均未出现螺钉断裂，Cage下沉、后突等并发症。其中4例术中滑脱未完全复位的病例临床疗效优良率为86.2%，植骨融合率为93.2%，与完全复位的病例组相比无显著性差异。

表1两组手术时间、术中出血量、临床疗效优良率及植骨融合率（±s）

表1两组手术时间、术中出血量、临床疗效优良率及植骨融合率（±s）

注：两组比较，在手术时间、术中出血量上有显著性差异（Pfflt;0.05）；在临床疗效和植骨融合率方面没有显著性差异（Pffgt;0.05）。

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3 讨论

3.1 椎间融合术治疗腰椎滑脱症的优势

临床应用研究证明[1，2]，椎间融合术是目前治疗腰椎滑脱症有效的手术方法，其植骨融合率和临床疗效满意率优于传统的后外侧植骨融合术。其能有效地撑开椎间隙高度，恢复腰椎的生理曲度，加上后路椎弓根螺钉系统，能提供脊柱足够的初始稳定性，当植骨融合后，又能提供长期的稳定性。本组病例，不管是PLIF手术和TLIF手术都取得满意的临床疗效和植骨融合率。

经椎间孔椎间融合术（TLIF），首先，它从单侧椎间孔入路进入椎间隙，完成椎间盘切除、植骨、椎间融合器植入等一系列过程，术中无需过度牵拉神经根、硬膜囊。而且，TLIF保留了棘突和对侧椎板和关节突的完整性，不但减小了创伤，还减少了对脊柱稳定性的破坏[3]。而且，对侧完整的椎板还是优良的植骨部位，我们常规在此部位进行自体骨植入。此外，从生物力学角度看，TLIF手术附加单侧的椎弓根系统，可以获得足够的初始稳定性，而PLIF却必须附加双侧的椎弓根螺钉系统才能获得足够的初始稳定性[4]。

3.2 TLIF和PLIF的选择

对于曾做过后路减压手术的患者，建议选择TLIF手术，不建议选择PLIF手术。PLIF手术需要去除硬膜囊后方的疤痕组织，手术难度大，且容易造成硬膜囊的撕裂。而TLIF手术则从椎间孔进入，避开了后方的疤痕组织，故比较安全。在TLIF术中，在去除关节突和上关节突内2/3，建立工作区域时，必须保护神经根，防止损伤。本组对先前有过后路手术的患者均行TLIF术，取得的满意的临床疗效，术中无硬膜囊和神经的损伤。

对有双侧神经根受压的患者，我们建议选择PLIF手术，而不选择TLIF手术。PLIF可以同时探查双侧的神经根，而TLIF却无法同时探查对侧神经根情况。

3.3 TLIF和PLIF的临床疗效比较

本研究发现，在临床疗效缓解率和植骨融合率指标上，TLIF和PLIF两者没有显著性的差异，均获得了较满意的临床疗效缓解率和植骨融合率。但在TLIF组的手术时间（平均120 min）明显短于PLIF组（179 min），其术中出血量（500 ml）也明显小于PLIF组（800 ml）。在并发症方面，本组病例中，PLIF组有5例出现术后神经根过度牵拉后疼痛，4例术中硬膜囊撕裂，而TLIF组只出现1例神经根过度牵拉的症状，没有出现硬膜囊破裂的病例。TLIF组的并发症发生率明显低于PLIF组。这说明，虽然从长期的随访看，两者的临床疗效缓解率和植骨融合率没有显著性的差异，但是，从手术时间、术中出血量、术后并发症等方面比较，TLIF明显优于PLIF手术，具有一定的优势。

3.4 手术的技巧

我们不主张对滑脱椎体进行强行复位，特别是Ⅱ°以上的滑脱。本研究中发现，不管是TLIF组还是PLIF组，术中未完全复位的病例同样取得了满意的临床疗效（86.2%）和植骨融合率（93.2%），与完全解剖复位的病例比较，没有显著性的差异。所以，我们不主张强行复位，如果强行完全解剖复位，可能会破坏滑脱腰椎已适应的解剖关系，易导致神经牵拉损伤等并发症[5]。

对于PLIF，应重视同时行后外侧植骨的重要性。因为PLIF术式中破坏了双侧的关节突关节、椎板等后方结构，这些结构对于腰椎的稳定性具有重要的意义。椎间融合加上后外侧植骨，从而使脊柱达到360度融合，增加脊柱的稳定性。本组病例，PLIF术常规行后外侧植骨融合，取得了较高的植骨融合率。

对于椎间融合器植入后是否需要压缩椎间隙，我们则视患者骨质情况而定。对于骨量较好的患者，我们则轻度压缩椎间隙，以防止融合器的向后移位。但是，对于骨质疏松患者，我们不建议强行压缩融合间隙，因为这样会导致椎弓根的松动和切割。另外，为了增加融合率，需要尽量刮除椎间隙内的软组织，但是要保留终板。研究证明[6]，保留终板可以有效的预防融合器的下沉移位，增加融合率。

[1] 严冬雪，黄永吉，马广斌，等.侧路与后路单椎间融合器联合单侧钉棒置入治疗腰椎退行性疾病[J].中国组织工程研究，2014，18（4）：541-542.

[2] Kong Hwee Lee，Wai Mun Yue，William Yeo，et al.Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].European Spine Journal，2012，21（11）：540-544.

[3] Rosenberg WS，Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion：technique，complications，and early results[J].Neurosurgery，2001，48（3）：569-574.

[4]孙广志，相子民，马青嵩，等.PLIF和TLIF两种腰椎间融合术的生物力学测试[J].河北医学，2014，4（10）：1661-1663.

[5] 许累欣，李任重，郭祥坤，等.老年人腰椎滑脱症手术治疗39例回顾[J].实用骨科杂志，2013，19（1）：58-60.

[6] 徐亦农，张靖，王玉海.终板的应用解剖[J].南通大学学报（医学版），2013，4（7）：302-304.