二次自体脂肪注射移植隆乳术后体积保持率的变化

王祎蓉 孙晶晶 吉 恺 穆大力 辛敏强 栾 杰

二次自体脂肪注射移植隆乳术后体积保持率的变化

王祎蓉 孙晶晶 吉 恺 穆大力 辛敏强 栾 杰

目的将二次自体脂肪注射移植隆乳术后体积保持率，与首次注射后的体积保持率进行对比，探索二次注射后体积保持率的变化。方法对2011年3月至2014年12月进行自体脂肪注射移植隆乳术的病例进行回顾性研究，纳入9例患者（18侧乳房），使用三维图像技术分别计算首次注射后体积保持率和二次注射后体积保持率，采用配对t检验进行对比。结果首次注射后平均体积保持率为0.25±0.06，二次注射后平均体积保持率为0.32±0.06，保持率显著提高（P=0.000 7）。结论二次自体脂肪注射移植隆乳术后体积保持率较首次注射后有显著的提高。

三维图像技术自体脂肪注射移植体积保持率

MRI和三维图像技术使得客观量化测量乳房成为可能。其中三维图像体现的是乳房表面以及形态的变化，也是乳房整形患者最为关注的方面。近期的研究报道了使用不同方法和辅助技术，观测自体脂肪移植隆乳后体积保持率的变化[1-2]，但都局限于单次注射后。而在临床应用中，我们观察到多次脂肪注射后乳房体积会有显著增加，体积保持率会较首次注射后提高。但这种临床观察是否真实，是体积保持率的真实提高，还是随着体积增加给我们保持率提高的错误感觉，现在尚无切实的证据。本研究中，我们对同一组患者进行了单次脂肪注射和二次脂肪注射后总体积保持率的观测，旨在提供客观准确的数据来验证临床印象。

1 病例资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：①行两次单纯自体脂肪注射移植隆乳术；②乳房没有先天畸形，无手术外伤史；③使用同样的手术方法和辅助技术；④两次注射间隔大于3个月；⑤每次注射后随访时间大于3个月；⑥有完整术前术后三维扫描数据；⑦治疗过程中BMI无统计学差异；⑧术后3个月复查，无脂肪坏死、结节以及囊肿等。

我们对2011年3月至2014年12月的病例资料进行回顾。最终完成随访，符合纳入标准的有9例（18侧乳房）。

1.2 手术方法

使用直径3.0 mm钝性吸脂针连接脂肪存储罐进行均匀抽吸，避免使用过大负压（＜50 K Pa）。吸脂后脂肪静置10 min，去除肿胀液，加入碱性成纤维细胞生长因子，浓度为200 U/m L脂肪。将脂肪用50 m L注射器吸出，然后用三通转换头将脂肪转入5 m L注射器备用。

注射隆乳方法：于乳房下皱壁外侧作2 mm切口，置入2 mm单侧孔钝头注脂针，边退针边均匀注射。注射采用多隧道多层次方法，层次包括胸大肌后、胸大肌内、乳腺组织后、皮下深层浅层。每个隧道内（15～20 cm）注射脂肪量不超过0.5 m L，每个注射层次不超过50 m L，使注射脂肪颗粒与受区组织充分接触，避免脂肪淤积。两次注射均在间质液压可承受范围内达到最大注射量。

1.3 体积测量方法

首先标定乳房周围区域：上界为锁骨下1 cm，平行于锁骨，然后向外侧至上臂与胸壁交界处，外侧至腋后线，内侧为中线，下界为乳房下皱壁下5 cm。然后将术前术后图像相重叠，使用上述标定区域“最佳拟合对齐”将术前术后胸壁拟合。而后依据术后乳房范围制造一个圆柱体，将圆柱体底面用平面封闭，与术前术后胸壁分别进行“布尔运算”，形成两个以乳房轮廓为顶面的封闭体，分别计算面积，相减即为术前术后乳房体积差。分别计算首次注射后随访较术前体积差，和二次注射后随访较术前体积差，并且套用同一圆柱体，最大程度降低测算误差[3]（图1）。

图1 乳房体积测量示意图Fig.1 The diagram of breast volume measurement

1.4 体积保持率测定

首次注射后体积保持率＝首次随访较术前体积差／首次脂肪注射量；二次注射后体积保持率=二次随访较术前体积差/两次手术注射脂肪总量。

1.5 统计分析

统计分析软件为SAS 9.13。定量指标的组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组共9例，年龄24～45岁，平均34.22±7.60岁；术前BMI为18.40～26.30，平均21.23±2.42，无个体差异（P＞0.05）；术前乳房体积为19～122 mL，平均（65.06±31.67）mL（乳房平均值）、（65.06±28.04）mL（患者平均值）；首次注射量为170～260 mL，平均（216.11±33.76）mL（乳房平均值）、（216.11±34.62）mL（患者平均值）；二次注射量为200～310 mL，平均（235.83±30.30）mL（乳房平均值）、（235.83±30.62）mL（患者平均值）；随访3～5个月，平均（3.44±0.73）个月。

首次注射后平均体积保持率为0.25±0.06（乳房平均值），二次注射后平均体积保持率为0.32±0.06（乳房平均值）。经配对t检验，第二次术后与首次术后相比，保持率有显著提高（P=0.000 7）（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

3 讨论

乳房自体脂肪移植应用非常广泛。近期关于自体脂肪移植评价的一项指标日益受到关注，用于形容手术效果，即脂肪移植后体积保持比率。文献中用不同的名词来描述它，如“体积收益”、“存活率”等。国际上通常选用更为准确的名词，即“体积保持率”来描述。脂肪移植后乳房体积不能100%保持，原因有很多方面，包括移植脂肪中水分的吸收，一部分脂肪细胞在建立血供前坏死，以及脂肪细胞因缺血和代谢状态改变引起的收缩或膨胀等[4]。一些研究报道了脂肪移植后体积保持率趋于稳定的时间。2008年Yoshimura在使用CAL（cell-assisted lipotransfer）技术自体脂肪移植隆乳的病例报道中指出，乳房体积在移植2个月后没有明显变化[5]。Coleman描述的观察结果中，术后4～6个月至数年内乳房体积无明显变化[6]。Khouri等[1]报道了多中心6年81例Brava辅助自体脂肪隆乳病例，其中24例于术后3个月额外增加一次MRI检查，测量乳房体积，发现与术后6个月及长期随访相比没有变化。我们在预实验中对两名患者进行连续多次三维扫描，时间点为术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、4个月和5个月。术后随访发现，乳房体积在术后1个月内有显著缩小，术后3个月基本稳定。所以，本研究将观察点设为术后3个月，将注射时间间隔也设为3个月。

上世纪90年代末，三维图像技术被引入乳房整形领域，该技术可以呈现乳房自然形态下的立体图像，使得对乳房形态、大小、轮廓和对称性等进行客观准确的量化测量成为可能。之后，有大量的研究验证了三维数据的可信度，如通过将三维测量乳房体积数据与乳腺癌切除标本体积[7]或MRI测得体积[8-9]对比验证体积测量可信度、与人体测量数据对比验证表面测量可信度[7]。大量可信度验证实验证明，三维扫描图像可提供可重复性、准确度高的测量数据。此外，扫描方法和数据处理技术不断得到改进，如决定扫描仪和被测量者的最佳摆放位置和角度[10]、改进测量过程[11]、改进体积测量方法[3]。近十年来，三维扫描技术被应用于各种乳房整形手术，如假体、自体组织乳房再造术前评估设计[12]、隆乳术后乳房形态变化评估[13-14]和乳房缩小术后形态评估[15]等。本研究中，使用三维扫描图像，提供了最为可靠的乳房体积测算结果。

本研究中，我们采用了同一组患者进行注射前后对照研究，排除个体差异，治疗前后患者BMI无差异，对比结果更具有可信度。对比中我们采用二次手术后总体积保持率，而未使用二次术后较第一次术后体积差/二次注射量这一保持率数值，来和第一次术后体积保持率对比。考虑到假如3个月后第一次注入的脂肪体积仍在继续减小，总体积保持率可以将这部分变化纳入其中，如果总体积保持率仍较第一次术后体积保持率明显增高，则更说明二次注入的脂肪体积保持率较单次注射后高。

我们的数据表明，第二次注射后体积总保持率较第一次注射后有显著提高。Khouri等[1]将自体脂肪移植隆乳的过程类比为农夫种植的过程，包含了“种植的土地、种子、种植方法、种植后的营养”等4个组成部分，每个部分的优劣都会影响到最终的效果。在这项研究中，手术技术和术后处理没有差异，第一次和第二次手术具体吸脂部位无明显差异，即以上几方面中“种子、种植方法、种植后的营养”无明显差异，可以推论造成二次术后体积保持率提高的原因在于“种植的土地”。第一次的脂肪注射就像在贫瘠的土地播种，脂肪成活如种子发芽、生长、收获果实，但我们在收获果实的同时，这些成活的植物反过来也已经改变了贫瘠的土地。初次注射脂肪时，皮下组织较薄，注射于皮下、胸肌下、腺体后的脂肪依靠较薄的皮下组织、胸肌筋膜等的血供来维持。而这些脂肪存活后血管长入，二次注射时可以有更丰富的血供，有利于脂肪存活。另外，首次注入的脂肪使得皮下组织、肌肉筋膜间隔等处脂肪增厚，乳房体积增大，可以提供更大的受区接触面。而且这些脂肪发挥类似内扩张的作用，使乳房体积增大，组织顺应性增强，可使二次注射注入更多的脂肪。总之，受区接触面积增大、环境血供增强、组织顺应性增大使得二次注入的脂肪体积保持率提高。共同作用使得二次注射后乳房体积得到较大提升，手术效果更加显著。基础研究中还没有相关研究来阐明二次注射时体内分子信号以及内环境的变化，有待于进一步的探索。

[1]Khouri RK,Eisenmann-Klein M,Cardoso E,et al.Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative:results of a 6-year,81-patient,prospective multicenter study[J].Plast Reconstr Surg,2012,129(5):1173-1187.

[2]Choi M,Small K,Levovitz C,et al.The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg, 2013,131(2):185-191.

[3]Liu C,Luan J,Ji K,et al.Measuring volumetric change after augmentation mammaplasty using a three-dimensional scanning technique:an innovative method[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(5):1134-1139.

[4]Del Vecchio DA,Del Vecchio SJ.The graft-to-capacity ratio: volumetric p lanning in large-volume fat transplantation[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(3):561-569.

[5]Yoshimura K,Sato K,Aoi N,et al.Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation:supportive use of adipose-derived stem/stromal cells[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(1):48-55.

[6]Coleman SR,Saboeiro AP.Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(3):775-785. [7]Losken A,Seify H,Denson DD,et al.Validating 3-dimensional imaging of the breast[J].Ann Plast Surg,2005,54(5):471-476.

[8]Kovacs L,Eder M,Hollweck R,et al.New aspects of breast volume measurement using 3-dimensional surface imaging[J].Ann Plast Surg,2006,57(6):602-610.

[9]Eder M,Schneider A,Feussner H,et al.Breast volume assessment based on 3D surface geometry:verification of the method using MR imaging[J].Biomed Tech(Berl),2008,53(3):112-121.

[10]Kovacs L,Yassouridis A,Zimmermann A,et al.Optimization of 3-dimensional imaging of the breast region with 3-dimensional laser scanners[J].Ann Plast Surg,2006,56(3):229-236.

[11]Liu C,Ji K,Sun J,et al.Does respiration influence breast volumetric change measurement with the three-dimensional scanning technique[J]?Aesthetic Plast Surg,2014,38(1):115-119.

[12]Tepper OM,Karp NS,Small K,et al.Three-dimensional imaging provides valuable clinical data to aid in unilateral tissue expander-implant breast reconstruction[J].Breast J,2008,14(6): 543-550.

[13]Esme DL,Bucksch A,Beekman WH.Three-dimensional laser imaging as a valuable tool for specifying changes in breast shape after augmentation mammaplasty[J].Aesthetic Plast Surg,2009,33 (2):191-195.

[14]Tepper OM,Small KH,Unger JG,et al.3D analysis of breast augmentation defines operative changes and their relationship to implant dimensions[J].Ann Plast Surg,2009,62(5):570-575.

[15]Small KH,Tepper OM,Unger JG,et al.Re-defining pseudoptosis from a 3D perspective after short scar-medial pedicle reduction mammaplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(2):346-353.

The Change of Volum e M aintenance after Secondary Autologous Fat Graft for Breast Augm entation

WANG Yirong,SUN Jingjing,JI Kai,MU Dali,XIN Minqiang,LUAN jie.
Department of Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144, China.Corresponding author:LUAN Jie(E-mail:pieamu@163.com).

Objective To compare the percentage volume maintenance after the first and second autologous fat graft,and to explore the change of percentage volume maintenance.M ethods From March 2011 to December 2014,9 patients received autologous fat graft for breast augmentation were included for this retrospective study.The percentage volume maintenance after the first fat graft session and overall percentage volume maintenance after the second fat graft session were calculated using three-dimensional photography.The t test was performed to compare the results.Results The mean percentage volume maintenance was 0.25±0.06 after the first fat graft session,while the overall mean percentage volume maintenance was 0.32±0.06 after the second fat graft session.The percentage volume maintenance after the second fat graft session was significantly increased(P=0.000 7).Conclusion There is a significant improvement of percentage volume maintenance after the second fat graft session.

Three-dimensional photography;Autologous fat graft;Percentage volume maintenance

R622+.9

A

1673－0364（2015）03－0178－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.017

2015年2月28日；

2015年4月15日）

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳房整形美容中心。

栾杰（E-mail：pieamu@163.com）。