小型猪静脉增流DIEP皮瓣的血流动力学研究

辛敏强 栾 杰 穆大力

小型猪静脉增流DIEP皮瓣的血流动力学研究

辛敏强 栾 杰 穆大力

目的研究静脉增流对小型猪腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣成活面积的影响及其血流动力学特点。方法选取24头小型猪，在其腹部形成模拟增流DIEP皮瓣和传统DIEP皮瓣，并进行相应指标测量。包括皮瓣的血流灌注，静脉血管的压力，以及静脉血气分析。血流动力学测量后，所有腹部皮瓣原位缝合，随机选取12只形成静脉增流的DIEP皮瓣（实验组），其余12只为传统的DIEP皮瓣（对照组）。术后7 d进行活检，测量皮瓣的成活面积。结果在静脉增流模式下，各血流动力学指标均较无增流情况下明显改善。对照组皮瓣成活率为（82.1±7.6）%，实验组为（99.4±1.2）%，差异显著。结论静脉增流技术可显著改善DIEP皮瓣灌注并增加皮瓣成活面积。就大面积皮瓣而言，静脉增流技术是改善静脉淤血和增大皮瓣成活面积的可靠方式。

乳房再造血流动力学研究超回流静脉增流

近年来，腹壁下动脉穿支皮瓣逐渐普及[1]。但是，该皮瓣远端（Ⅳ区）的血运并不恒定，导致皮瓣边缘的脂肪液化，使皮瓣局部甚至全部坏死，发生率可高达4%～12%[2]。因此，手术过程中存在刻意去除皮瓣Ⅳ区组织的情况[3-4]。但当组织量不足时，Ⅳ区的组织量就显得极为重要。静脉增流技术由于操作简单且效果可靠，而被广泛用于增加DIEP皮瓣的血运[5]。但在缓解皮瓣淤血的同时，静脉增流方式可否增加DIEP皮瓣的成活面积，则一直没有明确的答案。本实验拟应用小型猪的腹部皮瓣为DIEP皮瓣模型，研究静脉增流对小型猪DIEP皮瓣成活面积的影响及其血流动力学特点。

1 实验材料和方法

1.1 实验材料

实验动物：白色健康Yorkshire小型猪24只，雌性，3月龄，平均体质量（24.6±2.8）Kg。

仪器设备：激光多普勒血流灌注成像仪（Periscan PIM 3，瑞典），飞利浦生理仪（MP50，阜外心血管病医院动物实验中心），血气分析仪（阜外心血管病医院动物实验中心），麻醉用呼吸机（SIEMENS Ventilators，德国）。

1.2 实验方法

1.2.1 皮瓣模型的建立

实验动物于实验前夜备皮并禁水、禁食。实验时，动物予以全麻，于脐上腹部正中设计横行跨中线的矩形皮瓣，大小约10 cm×25 cm，皮瓣以腹壁上血管为蒂（图1）。于皮瓣外侧缘切开皮肤，沿腹外斜肌表面向内侧剥离，达腹外斜肌内侧缘后，向下潜行剥离，分离出腹直肌外侧缘，沿腹直肌下层向皮瓣内侧剥离，两侧均达腹中线。于皮瓣上方切开皮肤，分离并保护双侧腹壁浅静脉和双侧腹壁上血管束，于皮瓣下缘分离出双侧腹壁浅静脉，置入测压导管。于皮瓣上下切缘处离断双侧腹直肌，并保护腹直肌内的双侧腹壁上血管束，将该血管束于皮瓣下切缘处结扎离断。游离整个皮瓣，仅保持皮瓣上方血管与腹壁相连接，随机选取一侧腹壁上血管束作为皮瓣的血管蒂，结扎对侧腹壁上动脉及同侧腹壁浅静脉，形成实验皮瓣的基本模型（图2）。

图1 皮瓣设计Fig.1 Design of abdom inal flap

图2 腹部皮瓣模型Fig.2 Abdom inal flap model

通过对血管蒂对侧的腹壁浅静脉血管的夹闭与开放可以形成静脉增流的DIEP皮瓣模型及传统的DIEP皮瓣模型。

1.2.2 血流动力学测量

所有指标测量均于皮瓣模型形成30 min后开始。测量指标包括皮瓣血流灌注值（PU）、双侧腹壁浅静脉压力（PIV/PCV）、皮瓣远端静脉血气（VBG）。皮瓣血流灌注值采用激光多普勒进行测量；双侧腹壁浅静脉的压力用生理测量仪测量，压力基本稳定后取10 min内的平均值；抽取腹壁浅静脉内的静脉血2 mL进行分析，记录酸碱度（pH值）、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）和氧饱和度（O2SAT）。

1.2.3 皮瓣分区

按照传统的分区界限对皮瓣模型进行分区，即以腹部中线和双侧腹直肌外侧缘为界，将皮瓣分为水平的4个区域（图3）。

1.2.4 皮瓣成活率的比较

完成上述步骤后，24只动物随机分为2组，每组12只。实验组为对侧腹壁浅静脉增流组，除保留一侧腹壁上血管蒂外，还保留蒂部对侧腹壁浅静脉；对照组为传统DIEP组，除血管蒂外其余血管予以结扎、离断。形成皮瓣后将皮瓣原位回植，严密对合腹直肌前鞘和各层组织，分层缝合，术区妥善包扎，以防腹壁疝发生。

术后动物同室分笼饲养，维持室温25℃，保持清洁。术后每天肌注青霉素一次（80万U），连续3 d。

皮瓣取材于术后第7天进行。将皮瓣的成活面积和坏死面积分别标注于模版之上。将模版进行电子扫描，计算皮瓣的总面积和坏死面积。皮瓣成活率=（皮瓣总面积-坏死面积）/皮瓣总面积×100%。

1.2.5 统计学分析

采用Spass16.0统计学软件进行统计分析，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣血流灌注

图3 腹部皮瓣分区Fig.3 Abdom inal flap par tition

在非增流的情况下，整个皮瓣血流灌注的平均值为（115.7±58.2）PU；在静脉增流时的灌注值为（135.9±54.2）PU。其中，Ⅳ区的血流灌注值在静脉增流状态下为（55.6±6.5）PU，而在非增流状态下为（24.8±3.4）PU。两组间差异显著（P＜0.05）。

2.2 双侧腹壁浅静脉压力

皮瓣血管蒂一侧的浅静脉压力（PIV）在静脉增流状态下为（23.0±5.8）mmHg，在非增流状态下为（25.7±4.5）mmHg；皮瓣远端的浅静脉压力（PCV），在增流状态下为（9.5±1.4）mmHg，在非增流状态下为（32.9±9.0）mmHg。两组间差异显著（P＜0.05）。

2.3 静脉血气分析

p H值非增流状态下为（7.1±0.1），增流状态下升至（7.4±0.1）；PCO2非增流状态下为（60.5±10.1）mmHg，增流状态下为（40.5±12.9）mmHg；PO2非增流状态下为（52.7±10.8）mmHg，增流状态为（92.5±21.7）mmHg；O2SAT非增流的状态下为（72.6±10.9）%，增流状态下为（95.5±3.7）%。以上几组数据均存在统计学差异（P＜0.05）。

2.4 皮瓣成活面积

对照组皮瓣成活面积为（82.1±7.6）%，实验组为（99.4±1.2）%，两组统计学差异显著（P＜0.05）。

3 讨论

DIEP皮瓣因组织量丰富且供区损伤小，是目前乳房再造的最佳皮瓣。但是，DIEP皮瓣Ⅳ区的血供不稳定，皮瓣淤血坏死现象时有发生。静脉增流技术可以显著缓解皮瓣淤血，该技术也被广泛用于淤血皮瓣的挽救。而该技术能否增大皮瓣的成活面积却鲜有报道。本实验旨在通过一系列血流动力学指标的观测和比较，研究静脉增流对DIEP皮瓣成活面积的影响及其血流动力学特点。

血流灌注量是评判皮瓣血运最为直接的指标，通过监测皮瓣血供状态的变化过程，可以量化评价皮瓣的血流灌注状态，判断血运情况[6]。本研究结果提示：静脉增流可明显增加皮瓣的血流灌注量；静脉增流对Ⅳ区血流灌注的改善明显。

有研究指出，静脉回流不足首先表现为静脉压的持续性升高，而血流灌注值变化缓慢。因此，对于渐进性的缓慢的静脉淤血而言，静脉压力检测更加敏感[7]。本研究中，静脉增流对于降低皮瓣近、远端静脉压力都非常有效。

静脉的血气指标和静脉引流部位的局部组织代谢密切相关，是局部微循环状态的敏感指标。本研究中，静脉增流可以改善全部的血气分析指标。静脉血PO2和O2SAT的升高反映了静脉增流对于皮瓣氧含量的增加作用明显；而静脉血中PCO2多和pH值平行变化，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标，本研究中PCO2的下降和pH值的升高说明皮瓣的酸中毒得到了明显改善。

皮瓣成活面积是判断实验效果的最终指标。根据本实验的测量结果，实验组皮瓣的成活面积远大于对照组，说明静脉增流可显著增加皮瓣成活面积。

本研究的皮瓣模型和人DIEP皮瓣极为相近，结果明确。当然，本研究尚存在不完善之处，包括：①受经费和条件限制，样本量不够大；②皮瓣的长宽比例可能还可以增大，若加大皮瓣的长宽比例，组间对比可能会更加明显；③观察时间有限，对于大部分皮瓣坏死来说，7 d的观察期已经足够，但也有1周后才出现皮瓣血流障碍的报道，因此若增加观察时限，结果将更加客观。

综上所述，静脉增流技术可以显著改善皮瓣的血供，提高皮瓣的成活率。相信随着显微外科技术的发展，该方法将得到更为广泛地应用。

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[2]Blondeel PN.One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience[J].Br J Plast Surg,1999,52(2):104-111.

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Hemodynam ic Studies of The Venous Augmented DIEP Flap in Pig

XIN Minqiang,LUAN Jie,MU Dali.Plastic
Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China. Corresponding author:LUAN Jie(E-mail:pieamu@163.com).

Objective To evaluate the efficacy of venous augmentation of DIEP flap in pig and to clarify the hemodynamics.M ethods Twenty four female Yorkshire micro-pigs were included.All of the pigs were performed DIEP flap surgery to form DIEP flap and venous augmented DIEP flap,then several hemodynamic indexes between the two different flap types were evaluated and compared,including flap perfusion,venous pressure and venous blood gas analysis.After the analysis of the dynamics,all of the flaps were sutured up,while 12 of the flaps formed venous augmented DIEP flap (experimental group)and the rest 12 pigs formed classic DIEP flap(control group).The animals were sacrificed at the 7th postoperative day,and the final partial necrosis rate and the survival rate were compared between the two groups.Results Compared to the condition in none venous augmentation,all the dynamic indexes were improved dramatically after the application of venous augmentation.The flap survival rate was(99.4±1.2)%in the experimental group,and(82.1±7.6)%in the control group.There was significant difference between the two groups.Conclusion The venous augmentation technique is effective in promoting the blood perfusion and elevating the viability of DIEP flap.Venous augmentation is a reliable technique to improve flap venous congestion and viability,especially for those large flaps.

Breast reconstruction;Hemodynamic study;Venous super-drainage;Venous augmentation

R622

A

1673－0364（2015）03－0133－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.004

2015年3月12日；

2015年4月20日）

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院。

栾杰（E-mail：pieamu@163.com）。