陕西省医疗保险支付模式对患者诊疗行为的影响分析

摘 要：文章采用分层随机抽样的方法，以现场问卷和访谈的形式对987名研究对象进行调查，通过统计软件对调研对象选择医疗机构的主客观影响因素进行描述性分析、单因素分析及交叉分析，得出医疗保险制度对患者就医机构选择的具有显著影响。由于医疗保险制度的设计造成当前不同人群身份不同，保障待遇水平有显著差异，从而造成城乡卫生服务利用的差距。在此基础上提出相关措施，旨在促进卫生服务机构的完善和良性发展提供参考和建议。

关键词：诊疗行为 影响因素 医疗保险制度

中图分类号：F840.684  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）10-266-03

患者选择医院的影响因素复杂，受主观的认知因素的影响，也受经济水平、医疗保险报销比例等客观因素的影响，其就诊的行为不是固定、标准化的过程，而是在内外因素多重影响与制约下的一种综合决策过程。本研究在现场调研的基础上，结合陕西省患者的基本情况，从医疗保险机构的角度、患者的角度及医院的角度等分析患者选择医院的影响因素，目的在于找出合理分流就医人群的方法，合理配置卫生资源，促进医疗机构的良性发展。

一、问题提出的背景

根据陕西省统计年鉴结果显示，截止2014年末陕西省城镇基本医疗保险参保人数为1090.50万人，参保比例为95.82%;新农合的县（市、区）达91个，参加新农合人口2569.95万人，参合率达99.8%，可以看出98%的人群都拥有基本医疗保险。在这一背景下，医疗保险对医疗服务需求和使用影响的研究，不应局限于医疗保险政策实施前后的影响，而应侧重研究不同类型医疗保险，由于保障范围、报销比例、覆盖人群等内部机制设计的不同，对个体医疗服务需求和使用的影响差异。

现行陕西省实施的医疗保险主要有省级机关事业单位医保、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的医疗保险制度。根据相关资料整理，各医疗保险的支付报销比例如表1所示。

通过表1可以看出，不同参保类型对患者个体的医疗服务需求和使用存在差异。从医疗服务需求来看，新农合覆盖的农村居民最高，城镇居民医保次之，城镇职工、省直机关医保最低;从医疗费用支出来看，新农合最低，城镇居民医保次之，城镇职工医保的支出水平最高;而从报销比例来看，获补偿程度最低的是新农合，报销比例最高的为省直机关医保。

二、参保患者诊疗行为的影响因素分析

当个体健康出现问题后，患者将面临一系列的诊疗行为，比如是否治疗？若治疗是门诊还是住院？去哪级医疗机构治疗，社区卫生中心还是综合医院治疗？个体医疗服务需求与医疗保险的关系是什么？医疗保险如何影响患者就医行为和就医决策。在该背景下，本文重点研究陕西省医疗保险制度在基本实现全民覆盖背景下，不同类型医疗保险，如省级机关事业单位医保、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合以及商业医疗保险对患者个人医疗服务使用和利用的差异影响。

本文采用自填结构式问卷，通过搜集不同身份患者就医的相关偏好资讯，并以此分析影响患者就医行为的主要因素。

（一）调查对象与方法

问卷主要分为四个部分。第一部分为基本资料，包括年龄、性别、婚姻状况、家庭收入、个人健康状况;第二部分为就医行为，包括就诊的医疗机构级别、医疗价格;第三部分医保类别、医保报销比例、满意度调查。共发放问卷1000份，回收990份，扣除填答不完整、不符合要求的3份，共987份，有效回收率为98.7%。

本研究使用SPSS21.0进行回收问卷的资料分析。问卷回收后立即展开有效问卷的选择和编码工作，并在问卷资料录入后，以频率分析检查问卷资料有无录入错误，以确保资料的正确性。

（二）个体特征因素对患者诊疗机构选择的因素分析

根据Andersen和Newman（1973）创立的经典医疗服务使用模型Y=f（XP，Xe，Xn），影响医疗服务使用和需求行为的个体变量可分为三大类因素。XP先决因素，包括人口特征，包括如年龄、性别、婚姻状况、城乡、省份等。Xe使能因素，包括收入、医疗保险、教育程度等。Xn需求因素，指决定个人医疗需求的指标，即健康状况如自评健康、患慢性病个数等。使用SPSS21.0统计软件对患者选择不同级别医疗机构进行单因素分析。

分析影响患者选择不同医疗机构的因素对合理制定陕西省卫生规划和卫生发展政策有着举足轻重的作用。通过上表因素分析表明，性别、年龄、教育程度、收入、医疗保险类型、疾病谱、报销比例7项因素对医疗机构的选择差异有统计学意义（均有P<0.05），其中教育程度、收入、医疗保险类型、报销比例这四个因素存在一定的关系，婚姻状况对医疗机构的选择不具有统计学意义。

（三）医疗保险制度對患者就医机构选择的影响分析

医疗保险降低了医疗服务的实际价格，从而提高和改善了个体的医疗服务效率，特别是满足了低收入人群的医疗服务需求。但是，医疗保险制度的介入拉大了城乡居民对医疗服务使用的差距。由于各个医疗保险自身设计差异，比如保障范围、共付比例、封顶线等的不同都对个体的医疗服务使用都会产生影响。通过SPSS21.0统计软件对样本量相关因素分析得出如下表：

由上分析，陕西省的医疗保障体系以省直机关医保、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，商业保险在陕西省乃至全国的覆盖面较小，由表5可以看出各医疗保障制度在保障水平之间还存在显著的差距，其中省直机关医保报销比例最高，城镇职工医保此之、城镇居民医保和新农合最低。从表4看出家庭收入是影响患者就医行为的主要因素之一，城镇居民、农民属于低收入弱势群体。从医疗卫生利用公平性的角度来看，不同的人虽处于不同的社会阶层，拥有不同的收入水平，但是其卫生服务利用应该是以需要为基础进行分配，而当前不同人群身份不同，造成保障待遇水平有差异，从而造成卫生服务利用的差距，从制度上违背了卫生服务利用公平性的目标。对城镇居民、农民等低收入弱势群体而言，其较差的社会经济状况往往伴随着较差的健康状况，因而卫生服务需求往往更高。较高的卫生服务需要和较低的卫生服务利用可及性的矛盾进一步加剧了不公平。因此，在实现全民医保的征程中，还面临一系列的问题和困难，还有许多体制和机制上的矛盾需要解决。

三、结论及建议

（一）完善医疗保障政策，缩小不同保障制度之间保障水平的差异，提高公平性

医疗保险体系的长远发展应该着眼于建立一个整合的、统一的全民医疗保险体系，实现所有人群不论户籍身份、收入高低均被统一医疗保障制度所覆盖，享有同等的医疗保障待遇水平，完全实现卫生服务公平性的目标。就目前来看，需要推进不同医疗保障制度的整合，提高城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗的保障待遇水平，使之向省直机关、城镇职工靠拢，以改善公平性为首要目标，进一步缩小保障水平的差距。

（二）引导商业保险深入，实现商业医疗保险与基本医疗保险的对接与整合

商业医疗保险与基本医疗保险都是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是利用保险这种风险管理工具实现损失分担与补偿的一种方式。和基本医疗保险相比，商业保险在陕西省乃至全国的覆盖面较小，商业医疗保险作为补充险，可以提高个体治疗行为和医疗服务使用，可以降低个人自付医疗支出的发生概率。因此，充分发挥商业保险机构的专业优势，提高运行效率和服务水平，大力發展商业医疗保险，满足居民不同层次的医疗服务需求，形成政府、个人和保险机构风险分担机制。

（三）加大政府医疗卫生投入，减轻个人疾病负担

在卫生保健领域，我国医疗费用的实际报销比例仍较低，个人负担比例较高，“看病贵”问题仍较为严重。这就要求政府加大对卫生保健投资，降低个人自付医疗费用支出。特别是针对低收入人群，提高重病、大病的实际报销水平，减少因病致贫、因病返贫现象。调整城镇居民医保及新农合补偿标准，建立各级医疗机构之间完善的转诊制度，强化农村各级医疗机构之间的纵向整合。

[基金项目：陕西省社发攻关项目“基于多元主体利益平衡机制下的陕西省医疗保险支付模式研究”，项目编号：2014KRM88]

参考文献：

[1] The world health report， 2013.Research for Universal Health Coverage. Geneva， World Health Organization

[2] 经姗姗，李勇.医保种类对患者就医选择行为影响研究——基于CHNS2011调查数据的实证分析[J].现代商贸工业，2015（3）

[3] 汪洪涛.九江地区农村居民就医行为的调查分析[J].九江学院学报（自然科学版），2010（1）

（作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院 陕西西安 710004）

（作者简介：魏佳，会计师，硕士研究生。）

（责编：贾伟）