试析基层医疗卫生机构经济流入情况

成芳 卢惠华 何永东

摘 要：随着基层医疗机构医药卫生体制改革的深入，基本药物制度的实施、基本公共卫生项目补助经费的稳步增涨等医药体制改革措施的推行，基层医疗机构职能发生了重要转变，其经济流入渠道发生了深刻的变化。文章通过对江苏省东台市基层医疗机构近几年来经济流入情况的基本数据进行采集，对基层医疗机构经济流入情况结构性的变化以及对基层医疗机构的影响等进行了分析，对存在问题进行了探讨。

关键词：基层 医疗卫生机构 经济情况 探讨

中图分类号：F234  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）10-263-02

一、江苏省东台市基层医疗机构主要经济流入的情况

1.基本药物制度综合补助。笔者所在的江苏省东台市在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构全面覆盖中实施了基本药物制度已近5年，财政部门对基层卫生机构药差等综合补助制度已日趋成熟。根据各机构中的对人员经费等经常性收支差额结合“核定任务、核定收支”的原则进行核定，并按期预拨，年底或年后由财政及主管部门共同组织考核，按照“绩效考核”的原则确定年度补助额度。基层医疗卫生机构提供“零药差”医疗服务，“以药养医”现象根本消失，实现了基层医疗卫生机构回归公益性。

2.基本公共卫生服务补助资金。根据基层医疗卫生机构的服务人口和提供公共卫生服务项目的数量、质量和单位综合服务成本，在全面考核评价的基础上，采取购买服务等方式核定补助经费，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可顺利取得相应的财政补助。基层医疗合理配置医疗资源，使公共卫生服务成为基层医疗卫生机构的主要任务之一。我市基层医疗卫生机构中专职从事基本公共卫生服务的工作人员已达职工总数的1/3，在服务过程中，一些任务集中、工作量大时，医疗人员增援补充也已惯例化，近几年实际完成的公卫工作量已占总工作量的1/2强，取得了良好的社会效益，基本完成了基本公共卫生服务目标任务，公共卫生服务补助资金也成为基层医疗机构不可或缺的主要经济流入项目之一，医防并重的业务开展模式在基层医疗卫生机构中已经形成。

3.债务化解等政策性补助。2012年对基层医疗单位中的基建设备投资等原因形成的债务进行一次性整体剥离，此次补助实质上是财政对基层医疗机构的历史陈账进行了补偿，切实减轻基层医疗机构的运行负担，确保了基层医疗机构的日常运转，为基层医疗卫生机构健康运转提供了保障。

4.作为第三方付费的医保基金。根据基层医疗机构的服务能力、服务量等因素分别采用按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付、门诊账户制度、限额报销制度等结算办法给予补偿。一般诊疗费等政策性补偿制度的建立加大了医保基金对基层医疗机构的支付额度。实际医疗保障覆盖后，客观上减轻了群众看病贵问题，同时为基层医疗机构的基本医疗服务的经济流入的可靠性提供了保障，全市各基层医疗机构鲜有欠费现象发生（不考虑“三无”病人）。促进基层医疗卫生机构基本医疗业务量的稳步增涨，近几年来，在基层医疗从业人员不断减少的情况下，我市基层医疗卫生机构的基本医疗业务量平均增涨率仍达7%。

5.医疗风险基金及医疗责任商业保险补偿。基层医疗卫生机构中在经常性支出中按医疗收入的1%列支医疗风险费，建立风险基金，专项用于基层医疗卫生机构购买医疗责任商业保险及医疗事故、纠纷赔偿，有效转移、减少医疗责任风险负担。

6.基建、设备财务投入机制正在形成。各级财政、主管部门采取扶持、标准化建设补助、重大项目补助等形式立体式、多渠道逐步解决基层医疗机构基建及设备投入，有力保障了基层医疗机构的业务发展之需。

二、多渠道经济流入现状对基层医疗单位的积极影响

1.政府财政基本药物制度、公共卫生项目补助机制的建立，医疗保障为主体的第三方支付方式的形成，医保基金通过购买服务的方式对基层医疗卫生机构给予合理补偿，彻底打破了基层医疗机构医疗服务收入的单一的经济流入模式，多渠道经济流入保障机制逐步形成。

2.“一般诊疗费”等收费项目的确定，理顺了基层医疗机构医疗服务价格不能充分反映医务人员服务成本和技术劳务价值的问题，并由医保基金承担80%，减轻患方的负担，增加了基层医疗机构的收入，转变了过去着重于供方的投入机制，进一步扩大了基层医疗卫生机构经济流入渠道，并增强了稳定性和可持续性，有利于调动基层医疗机构和医务人员的积极性。

3.促进基层医疗卫生机构转变职能，适当定位。基层医疗卫生机构担负着在公共卫生服务和基本医疗服务等责任。实现了趋利性的医疗服务向公共卫生和基本医疗服务的职能转变。

（1）切实提供基本医疗服务。基层医疗卫生机构生存问题初步解决后，一些“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，解决群众常见病、多发病的诊疗服务，并切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展基本医疗服务，最大限度地保障医疗安全，取得合理的业务收入。

（2）基本公共卫生服务全面开展，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为基层医疗卫生机构的主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性。只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可顺利取得相应的财政补助。基层医疗卫生机构重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务。我市基层医疗卫生机构中专职从事基本公共卫生服务的工作人员已达职工总数的1/3;在服务过程中，当一些任务集中、工作量大時，医疗人员增援补充也已惯例化;当前实际完成的公卫工作量已占总工作量的1/2强，取得了良好的社会效益，基本完成了基本公共卫生服务目标任务，自此基层医疗卫生机构业务开展形成了医防并重的运转现状。

（3）积极开展多样性的公益性医疗卫生服务。随着人民群众健康意识的提高，各级政府、部门组织的惠民体检、专项检查、特种病例筛查、特定人群优抚医疗等多种形式惠民医疗卫生服务活动也逐渐增多，多数任务由基层医疗卫生机构承担，近年来基层医疗卫生机构中这部分的工作约占总工作量的10%。

三、当前基层医疗卫生机构经济流入情况中存在的问题

1.政府财政补助投入仍然不足，阻碍了基层医疗卫生事业的发展与壮大。随着社会人口老龄化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，医疗保障制度的促进，医疗卫生服务的需求急速增加，医疗设施的更新、医疗环境的改善，医疗服务能力的提高已迫在眉睫。但基层医疗卫生机构设备等投入、更新改造能力受限，新基层医疗卫生机构财务会计制度执行后，基层医疗卫生机构不再提取修购基金，而财政补偿机制尚有待完善，房屋、设备更新、补充投入机制并未形成，其更新、补充难以及时进行，一些不得不进行的投入也影响了基层医疗卫生机构的经济业务正常的运行。

在基层医疗机构中，虽然基建投入逐年增加，但如果考虑消费物价指数上涨因素，基建投入并没有增加。近几年基建的投入远远满足不了基层医疗单位的需求。我市到目前为止，仍有很多基层医疗机构的房屋破败，设备陈旧，无法满足医疗服务需求，影响了其职能的发挥。

投入水平不足引发人才流失。医疗技术人才的培养决定了基层医疗卫生体系发展的命脉。由于历史条件以及人才培养和人员福利待遇等方面的影响，我市的基层医疗服务人才每年有超2%的成熟人才流失，影响了医疗技术水平的提高，而且对人才的引进也起到了一定的阻碍和制约作用。

2.医疗保障补偿结算方式对医院医疗导向的负面影响。一方面，医疗保险资金使用效益低下现象仍然存在，职工医疗保险中，个人账户的制度必然导致个人账户资金的大量积淀，浪费同时并存，相对应的却是医保统筹基金严重不足。我市统筹基金的超支风险伴随着制度的建立始终存在，实践中统筹基金超支风险的问题并没有突出显现的根本原因是由于医疗保险管理部门实行了风险转嫁，采取总额预算支付方式，将超支的基金转嫁给了各级医疗单位。近三年来，我市在总额预算支付方式下，各基层医疗机构均出现了超预算额度现象，无一幸免，不足现象，严重的超出率达65%。医保基金总体平衡的表现是以医疗机构的重大损失为代价的。

3.基层医疗机构扩大业务的能力受限。编制不足，人员流失，中医药业务萎缩，转诊制度缺失等基层医疗机构扩大业务能力不足的自身原因，同时在总额预算支付的医保支付方式下，医疗机构业务的增涨，不能增加医保统筹基金的流入，但业务支出确是真实地增加，也就是说，业务增量越大，医保超预算额度越严重，收支倒挂现象越明显，在生存压力下，基层医疗机构不得不背道而驰，控制业务总量。

四、针对存在问题的相关对策建议

1.根据“合理、必需、节约”的原则加大对基层医疗单位的财政投入，特别是基建、设备、人员等专项资金的投入。对各基层医疗单位从地理、功能等布局上对医疗卫生资源进行整合，合理规划，对闲置的仪器设备进行统筹调配，避免重复浪费。对已投入的资金定期考核和绩效评价，以确保资金的合理使用和提高资金的使用效率。

2.对基层医疗机构财务实行收支两条线管理，建立收入全额上缴专户、支出核定下拨、收支计划控制、集中核算与考核管理的模式。这样一来可以正确使用财政补助资金，提高资金的使用效率，进一步规范财务管理，提高数据质量;二来有利于卫生主管部门对医疗卫生资源的整合、统筹和调配;最后有利于基层医疗单位的负责人把所有的精力投入到医疗单位的管理，围绕以如何提升服务水平，改善医疗服务环境为中心，多展思路，多出谋划策，不再为了资金的运转而去追求医院效益的最大化，从而增加患者的负担。

3.进一步完善居民基本（农村合作）医疗保险经办机构的结算方式。首先，本着“重监督、多补偿”的原则，加强保险基金平时的不定期监督，对于同一病种不同病情的患者区别对待，增强基金结算的灵活性、多样性。居民基本（农村合作）医疗保险经办机构应加强对医疗服务费用支出的审核，对符合规定的医疗保险费用必须在规定的时间内足额结算、拨付，不得无故延迟或少拨。对不符合规定的医疗保险费用不予结算。

4.建立“三无”病人专项医疗求助基金。“三无”患者主要是无钱、无家属、无证件人员，许多“三无”患者是没有法定监护人和经济来源的精神病人和流浪乞讨人员。多年来，我市多家基层医疗单位本着人道主义和救死扶伤的精神收治了一些“三无”患者，挽救了许多人的生命，但这些病人欠下的大量医疗费，也让资金并不宽裕的基层医疗单位雪上加霜。为了进一步体现基层医疗单位的公益性，应设立“三无”患者专项医疗救助基金，由相关部门进行管理，政府财政在测算各医院往年“三无”患者欠费情况的基础上，每年注入一定基金，以用于对社会“三无”病人的救治。

5.基层医疗卫生机构应加强自身建设，增加话语权。基层医疗机构应严格遵守医保等制度，合理用药，自主地节约医保基金。同时提供医疗服务中准确的收入、支出构成及收支情况以及医疗服务的合理性等指标，清晰反映基层医疗卫生机构的收支状况，保证其医保基金请求权的合理性。通过提供真实可信的资料等详实数据，为相关部门制定医保政策提供帮助和依据，以便在医保定点协议内容、支付方式改革中，为基层医疗机构争取有利的条款，有益的支付环境，使基层医疗卫生机构不再成为合理医疗费用的当然承担方。

随着基层医疗卫生机构实施基本药物制度等各项制度进一步完善，给基层医疗卫生机构的工作带来了机遇，也带来了挑战。我们坚信，只要紧紧围绕医改目标，在党和政府医改方针的指引下，基层医疗卫生机构及全体医护人员共同勤奋努力，主动转变运行机制，提高服务质量和效率，基层医疗卫生机构的发展和建设一定会出现一个前所未有的、蓬勃发展的新局面，真正成为人民群众健康的守门人。

参考文献：

[1] 宗禾.推进综合改革，实施多渠道补偿.中国财经报，2010.12.16

[2] 卢惠华.浅议医改、新财务会计等制度的实施对乡镇卫生院經济运行的影响.经济师，2012（3）

（作者单位：成芳，东台市第四人民医院;卢惠华，东台市东台镇海丰卫生院;何永东，东台市许河镇卫生院 江苏东台 224200）

（责编：若佳）