妊娠合并血小板减少的病因探讨

党慧英，殷秀萍，汪菊玲，胡金萍，曹德梅，杨秀莲

（甘肃省武威市凉州区凉州五院，甘肃 武威 733000）

妊娠合并血小板减少的病因探讨

党慧英，殷秀萍，汪菊玲，胡金萍，曹德梅，杨秀莲

（甘肃省武威市凉州区凉州五院，甘肃 武威 733000）

目的 研究妊娠合并血小板减少的发病机理、孕期及围生期处理方法。方法 选择2007—2014年入住我院的86例妊娠合并血小板减少孕产妇，对其临床处理方法和发病原因进行分析。结果 妊娠合并血小板减少的原因较多，主要有：妊娠期特发性血小板减少（GT）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）以及妊娠期高血压病等。结论妊娠合并血小板减少是由多种内科合并症及妊娠并发症引起的，处理不当将危及母儿生命，在临床处理过程中应针对不同病因与病情轻重进行恰当处理。

妊娠；血小板减少；病因

血小板减少是妊娠常见的合并症，由多种内外科合并症和妊娠并发症引起，不同原因引起的血小板减少，其预后及母儿死亡率差别很大［1］。有国外文献报道，妊娠合并血小板减少总发生率约7.6%［2］，其中最主要的原因是妊娠相关性血小板减少［3］，其次为妊娠特发性血小板减少性紫癜以及妊娠期高血压病、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、白血病等。为探讨妊娠合并血小板减少的病因、孕期及围生期处理方法，降低发病率与母儿死亡率，笔者对我院86例妊娠合并血小板减少病例资料进行分析，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2007年3月至2014年3月入住我院的86例妊娠合并血小板减少孕产妇。其中经产妇14例，初产妇72例，29例有皮下瘀点瘀斑、鼻出血和牙龈出血等出血倾向。平均年龄（25±4）岁，分娩时平均孕（37±2）周。

1.2 诊断标准

任何血小板计数＜100×109/L的孕妇都可以诊断为血小板减少。血小板计数快速下降、血小板计数为（100～150）×109/L的孕妇需要接受进一步检查。妊娠期特发性血小板减少（GT）诊断标准是：妊娠前无血小板减少病史，妊娠期血小板轻度减少，血象除血小板减少外无其他异常，一般于妊娠晚期发生，妊娠前及分娩后血小板计数均正常，无孕母出血或新生儿出血的临床表现，抗血小板抗体阴性。特发性血小板减少性紫癜（ITP）诊断标准：孕前血液科明确诊断，孕期首次发现血小板减少，随孕周增加而进行性降低，骨髓穿刺巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍，排除其他血液疾病及血小板减少症。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断标准：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、肾功能异常和发热经典“五联征”，血小板减少、溶血性贫血和神经系统症状“三联征”，排除子痫前期及其他血液疾病。子痫前期、HELLP综合征诊断参照乐杰主编的第五版《妇产科学》［4］。

86例孕产妇中，GT 31例（36%），ITP 21例（24%），TTP 1例（1%），子痫前期33例（38%），其中HELLP综合征20例。

2 结果

2.1 实验室检查

2.1.1 血小板计数 根据临产前血小板计数值将孕产妇分为（50～100）×109/L、（10～49）×109/L和<10×109/L 3组，具体情况见表1。

表1 86例孕产妇血小板计数分组情况（n）

2.1.2 凝血功能 86例中2例凝血功能异常，PT、APTT延长，血小板计数<10×109/L。

2.1.3 抗血小板抗体 41例行抗血小板抗体检查的孕产妇中，阳性15例，结合骨髓穿刺结果符合ITP诊断标准；阴性26例，结合其临床表现诊断为子痫前期10例，GT 16例。

2.2 治疗方案

2.2.1 激素治疗 当血小板计数＜50×109/L或者有出血倾向时，应用糖皮质激素治疗；分娩前用激素治疗，分娩后口服相应剂量的强的松。（50～100）×109/L组中5例有出血倾向，分娩前每天口服20～60 mg强的松；（10～49）×109/L组中，20例分娩前每天口服20～60 mg强的松，10例分娩前连续3天静脉滴注10 mg地塞米松，6例连续3～5天静脉滴注40 mg甲基强的松龙；＜10×109/L组均每天口服20～60 mg强的松，分娩前连续1～3天静脉滴注40 mg甲基强的松龙。分娩前应用激素治疗者，分娩后均予以口服相应剂量的强的松继续治疗。

2.2.2 免疫球蛋白治疗（50～100）×109/L组无需应用丙种球蛋白；（10～49）×109/L组中有4例连续1～3天以400 mg/kg·d的剂量静脉滴注丙种球蛋白；＜10×109/L组均连续2～4天应用丙种球蛋白治疗。

2.2.3 输注血小板（50～100）×109/L组中2例因贫血于手术前输注200～400 ml新鲜血液，术前0.5～1 h输注血小板16 U，2例分娩后3～6 h输注血小板；（10～49）×109/L组中，分娩前输血6例，分娩后输血3例，分娩前24 h内输注血小板6例，分娩后输注血小板1例；＜10×109/L组均于分娩前6～8 h内输注血小板。

2.3 分娩方式选择

86例中，剖宫产65例，会阴侧切12例，中低位产钳助产2例，自然分娩7例，无孕产妇死亡。

2.4 新生儿状况

86例新生儿中，41例检测脐血血小板正常，无皮肤黏膜出血点；轻度窒息6例，重度窒息1例，死亡3例（均系孕母子痫前期出现严重并发症）。

3 讨论

3.1 妊娠合并血小板减少的病因

所有血小板计数＜100×109/L的孕产妇均需经临床和实验室筛查先兆子痫、血液系统或自身免疫系统疾病。引起孕产妇血小板减少的原因很多，如GT、TTP、ITP、妊娠期高血压病、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、叶酸缺乏、先天性血小板异常等。

（1）GT多发生在妊娠中晚期，孕前无血小板减少，妊娠期血小板减少程度轻，一般无出血倾向，血小板抗体、抗核抗体均呈阴性，不增加孕产妇及胎儿出血风险，产后恢复快，一般不做特殊处理。血小板减少机制不明确，可能是由于血液稀释、免疫或非免疫机制加速血小板破坏所致。

（2）ITP为自身免疫性疾病，由免疫机制引起的血小板破坏增加所致，常有出血倾向，如皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿及黑便等。确诊主要靠实验室检查，如反复血小板计数、血小板相关抗体（PAIgG、抗GP抗体）测定、骨髓象检查等。妊娠可加重ITP病情，对母婴构成威胁，根据患者经济情况可仅用泼尼松治疗或联合丙种球蛋白治疗。对于上述治疗无效者，若血小板计数＜10×109/L或有出血倾向时，应间断输注血小板。关于输注血小板悬液，一般不主张长期、多次输注，因为血小板输注会刺激机体产生血小板抗体，加快血小板破坏，往往达不到预期效果。不同原因引起的血小板减少，其临床特征也不同，除血常规检查外，还可行血小板相关抗体测定，必要时可行骨髓穿刺。

（3）TTP病因不明。多数患者无明确病因，称为原发性；少数患者有遗传、感染、过敏、肿瘤、免疫功能紊乱、造血干细胞移植等原因，称为继发性。目前认为小血管内皮细胞损伤或功能障碍是发病前提。

（4）子痫前期血小板减少机制尚不明确，可能是内皮细胞受损，前列环素合成酶相对减少，而血栓素合成酶相对增加，导致血小板黏附聚集增加，从而加快了血小板清除及破坏。

3.2 分娩方式及新生儿处理

根据目前国内多数文献及我院临床经验，ITP并不是剖宫产的绝对指征，但血小板减少的孕妇常会因合并其他产科情况而不能顺产。应根据血小板计数情况来决定分娩方式，血小板计数≥50×109/L的孕妇可考虑阴道分娩，注意防止产程延长及急产，尽量减少手术助产和软产道损伤，彻底止血。血小板计数＜50×109/L的孕妇行剖宫产相对安全，可以预防阴道分娩造成的新生儿颅内出血。临产后密切观察产程进展，尽量避免阴道手术助产，使用抗生素预防产褥期感染。新生儿娩出后立即留取脐血检测血小板，2～3天复查一次，同时密切观察新生儿是否存在出血倾向，以便及时处理，可以进行母乳喂养。

［1］Mc Crae K R.Thrombocytopenia in pregnancy［J］.Blood Rev，2003，17（1）：7-14.

［2］Schwartz K A.Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy［J］.Hematology Clinics of North America，2000，14（5）：1101-1109.

［3］Parnas M，Sheiner E.Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，10（3）：164-167.

［4］乐杰.妇产科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002.

R714.25

B

1671-1246（2015）13-0150-02