静脉药物配置中心不合理处方分析与防范

马晶晶，豆兴茹 （苏州大学附属第一医院药学部，江苏苏州 215006）

·药学与转化医学·

静脉药物配置中心不合理处方分析与防范

马晶晶，豆兴茹 （苏州大学附属第一医院药学部，江苏苏州 215006）

目的：分析我院静脉药物配置中心不合理医嘱情况及防范措施．方法：针对我院静脉配置中心 2013-10／2013-12临床药师在医嘱审核工作中发现的不合理医嘱进行归纳分析．结果：审核不合理用药医嘱 406例，主要为溶媒选择不当、载体量选择不当、配伍禁忌、用法用量不当．结论：静脉药物配置中心从药师培训、医生交流、病区沟通三方面入手采取防范措施，规避不合理处方，提供良好的药学服务，促进临床合理用药．

静脉药物配置中心；不合理处方；药学服务

0 引言

静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《药品生产质量管理规范》（GMP）标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的配置，使其成为临床直接使用的成品，为临床药物治疗与合理用药服务［1］．

我院PIVAS建立于 2003年，在不断地探索、创新与改进中，不断走向完善．现在日平均配置静脉输液5 500袋．药师在配置前对静脉输液医嘱进行审核，有效地减少不合理用药，减少药物治疗差错，提高医疗质量．现对我院2013-10／2013-12 PIVAS不合理医嘱进行分析，探讨采用的防范措施，为提高临床合理用药水平提供支持．

1 静脉输液药物不合理医嘱分析

我院药师于2013-10／2013-12在 PIVAS医嘱审核中，共发现不合理医嘱 406例．参考药品说明书、新编药物学及相关文献资料等，将不合理医嘱按照溶媒选择不当、载体量选择不当、配伍禁忌、用法用量不当四个方面进行总结分析（表1）．

表1 我院 PIVAS不合理医嘱类型统计

1．1 载体量选择不当 本次医嘱审核中不合理医嘱类型最高的是载体量选择不当，占所有不合理医嘱的45．8%．主要涉及替卡西林、脑蛋白水解物、头孢尼西、甘油磷酸钠注射液、天普洛安、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、长春西汀、克林霉素磷酸酯等．替卡西林属于β-内酰胺类抗生素，是时间依赖型抗生素，半衰期短，适宜选用少量溶媒短时间内输注完毕．溶媒量一般选择 100 mL［2］．长春西汀最终配置浓度不宜超过0．6 g／L，否则有溶血倾向．克林霉素磷酸酯溶度应不超过6 mg／mL，否则易发生静脉炎［3］．根据药品说明书，天普洛安溶媒要求为500 mL，头孢哌酮钠他唑巴坦钠溶媒要求为150～250 mL，脑蛋白水解物溶媒要求为250 mL生理盐水，甘油磷酸钠注射液溶媒要求为500 mL，头孢尼西溶媒要求为50～100 mL．

1．2 溶媒选择不当 药物与溶媒的配伍不当常常给输液带来微粒的累加．不同溶媒 pH不一样，亦会引起药物稳定性变化．本研究所发现的溶媒选择不当主要涉及天晴甘美、氨茶碱、鸦胆子油、舒血宁、甘草酸二铵、消癌平、盐酸氨溴索、生脉、红花黄色素、足叶乙甙．甘草酸二胺需要使用糖水为溶媒［4］．鸦胆子油需要使用氯化钠注射液稀释后静滴［5］．天晴甘美、氨茶碱、舒血宁、消癌平、生脉使用糖水为溶媒，盐酸氨溴索、红花黄色素、足叶乙甙使用盐水为溶媒．

1．3 配伍禁忌 此类占不合理医嘱比例为5．2%，主要涉及维生素 C与维生素K1，维生素 B6与 ATP，氯化钾与特苏尼．维生素C与维生素K1配伍可发生氧化还原反应，导致二者药效下降［5］．特苏尼作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na＋、K＋、Cl－的重吸收，降低氯化钾的效应．维生素 B6呈酸性，在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中不稳定，ATP呈碱性，故二者存在禁忌，不能配伍．

1．4 用法用量不当 此类占不合理医嘱比例为26．3%，涉及药物种类较多，比如0．9%生理盐水100 mL＋头孢曲松2支，Bid．头孢曲松具有较长的半衰期，说明书中明确指出，给药后可维持24 h对敏感菌达到治疗程度，每日给药一次．0．9%生理盐水 100 mL＋蔗糖铁2支，根据蔗糖铁说明书所示，糖铁每次最大剂量为10 mL（1支）．0．9%生理盐水100 mL＋泮托拉唑3支，泮托拉唑一次只能用一支．存在类似状况的还有磷酸肌酸钠、阿莫西林钠舒巴坦钠、香菇多糖、甲钴胺注射液、德巴金，一次均只能使用一支．5%葡萄糖注射液250 mL＋西咪替丁2支，西咪替丁在250 mL溶媒中单次用量最多为 0．3g（1．5支）．0．9%生理盐水100 mL＋门冬氨酸鸟氨酸2支，门冬氨酸鸟氨酸在250 mL溶媒中可用2支，在500 mL溶媒可用4支．0．9%生理盐水 100 mL＋乌司他丁注射液 10支，乌司他丁注射液用法为每次10万单位溶于500 mL溶媒中静脉滴注．

2 静脉输液药物不合理医嘱防范措施

随着药学事业的发展，药师在医院的角色由药品调配向临床药学服务转型，药学服务由以药品为中心转向为以病人为中心．我院PIVAS积极发挥药师的药学服务技能，针对存在的不合理医嘱问题，从药师培训、医生交流、病区沟通三方面入手采取防范措施．

2．1 加强药师知识培训，提高药师医嘱审核的能力

PIVAS建立配置药师培训制度，药师经过理论与技能培训，考核合格后方能从事PIVAS相关工作．药学部定期开展科室继续教育，邀请资深医师、资深药师讲课，结合具体疾病讲解医学知识，介绍临床工作中的药学需求．同时PIVAS每周开展小组学习，每位药师根据工作需要，针对性介绍相关药学知识．每月整理统计不合理医嘱，并从药动学、药效学方面进行分析．

2．2 审核的不合理医嘱及时与病区医生联系 药师在医嘱审核的过程中发现不合理医嘱，立即退回医嘱，并电话联系病区医生，针对存在的问题进行沟通交流，待医生医嘱修改后重新发送，再予审核通过．

2．3 药师定期走进病区，加强与病区沟通PIVAS药师每月定期走进病区，与病区的医生和护士沟通当月不合理医嘱的情况，发放不合理医嘱统计分析表．同时针对PIVAS工作情况，进行满意度调查，根据病区反馈意见，积极探索有效的改善措施，以便更好地为病人提供服务．

PIVAS提供了良好的药学服务平台，药师应不断完善自身知识体系，提高医嘱审核能力，加强合理用药宣传，以促进临床合理用药，确保病人用药安全、有效、经济、适宜．

［1］张述耀，朱志伟，方 翎，等．静脉用药调配中心在肿瘤化学治疗中的影响与价值［J］．中国医院药学杂志，2013，33（8）:670－671．

［2］区林华，李 斌．依据PK／PD参数优化抗菌药物给药方案［J］．临床合理用药杂志，2010，3（8）:121－122．

［3］吴寒寅，孟德胜．静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析［J］．医药导报，2011，30（4）:527－530．

［4］张少华．甘草酸二铵（甘利欣）注射液在七种输液中的稳定性［J］．西北药学杂志，2005，15（1）:26．

［5］郑淑萍，付美霞，吴胜林，等．静脉药物配置中心常见不合理用药分析及防范措施［J］．中国医院药学杂志，2009，29（12）:1047－1048．

R952

A

2095-6894（2015）03-138-02

2014-9-22；接受日期：2014-10-07

马晶晶．博士，药师．研究方向:临床药学．Tel:0512-67780997 E-mail:majingjing_1987@126．com