射频热凝术联合臭氧盘外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

2015-11-25刘涛申才良唐开军林玉春孙勇

天津医药 2015年12期

刘涛，申才良△，唐开军，林玉春，孙勇

刘涛1，申才良1△，唐开军2，林玉春2，孙勇2

目的观察射频热凝术联合臭氧盘外注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法分析202例腰椎间盘突出症患者，依据手术方式不同分为射频组、臭氧组、射频联合臭氧组（联合组）。通过视觉模拟（VAS）评分、Macnab疗效评价（观察指标包括有效率及优良率）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分观察3组患者术后1 d、术后1个月、6个月、12个月的临床疗效。结果3组间性别构成比、年龄、病程年限、术前VAS评分和ODI评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。全部患者手术顺利，均未发生间盘感染，无脊髓、神经、血管脏器损伤等并发症。联合组术后1个月、6个月、12个月的VAS评分和ODI评分均低于射频组和臭氧组，而后两组不同时点差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后1个月、6个月、12个月有效率差异无统计学意义，但联合组以上时点的优良率高于射频组和臭氧组（P＜0.05），后两组优良率差异无统计学意义。结论射频热凝术联合臭氧盘外注射治疗腰椎间盘突出症，两项技术互相取长补短，治疗效果好，不良反应少，是临床上值得推广的一项微创介入技术。

椎间盘移位；射频热凝术；臭氧注射术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科多发病，常导致腰腿痛，影响日常生活和工作［1］。目前有手术、微创和保守治疗等方法。微创手术以其特有优势如创伤小、花费少、安全性高、早期下床恢复快、并发症发生率低、不影响脊柱稳定性，并且可重复进行等，已在临床上得到越来越广泛的应用。其不仅解除了患者的痛苦、提高了治愈率，又给医务工作者提供了新的思路，已经得到医患双方的认可。微创手术因借助不同的设备又有多种方法，射频热凝和臭氧注射治疗具有操作简单、安全性高、疗效确切的特点，已成为腰椎间突出症的主要治疗方法之一。本研究对我院202例采用射频热凝和（或）臭氧注射的方法治疗腰椎间盘突出症患者的资料进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2009年6月—2013年5月在我科治疗的腰椎间盘突出症患者资料，根据纳入与排除标准选出符合条件的患者202例，男118例，女84例，年龄26～71岁，平均（50.5±13.0）岁。根据椎间盘突出节段，其中L3～4 10例，L4～5 93例，L5/S1 88例，L4～5和L5/S1两间隙11例；病程0.5～12年，平均（4.0±2.7）年。纳入标准：（1）患者有神经根受压症状，表现为腰痛或下肢疼痛或两者皆有。（2）CT或MRI检查有明确的腰椎间盘突出，且突出的部位、程度与临床症状和体征一致；对影像学显示有多节段突出者，明确责任椎间盘。（3）病史超过半年，经保守治疗4周以上效果欠佳。排除标准：（1）腰疼诊断不明者。（2）髓核脱出游离者。（3）纤维环或后纵韧带钙化。（4）椎管骨性狭窄者。（5）严重的黄韧带肥厚或骨化者。（6）腰椎节段性失稳者。（7）合并有马尾神经损害者。（8）有手术禁忌证者，如严重基础疾病、局部皮肤破损（感染）、脏器功能衰竭，显著不正常的社会、心理因素者等。根据患者所采用的治疗方法分为3组：射频组、臭氧组、联合组（即射频联合臭氧组）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法患者俯卧位，在C型臂透视下定位病变椎间隙，下腹垫软枕。L3～4和L4～5多用安全三角入路法：取脊柱中线旁开7～8 cm处为穿刺点，消毒、铺巾、局醉，以带针芯穿刺针与身体冠状面呈40°左右经皮肤、皮下筋膜、腰方肌、腰大肌、神经根下方、安全三角区至突出椎间盘。透视侧位针尖位于椎间隙后1/4处。L5/S1多后正中入路法：定位小关节内缘入路穿刺点，消毒、铺巾、局醉，以带针芯穿刺针内倾5°进针，经皮肤、皮下、骶棘肌、黄韧带、神经根间隙至突出椎间盘。透视正位针尖位于患侧小关节内侧缘，侧位针尖位于椎间隙后1/4处。

1.2.2 手术方法射频组：将射频电极置于患侧大腿或臀部。连接射频机测阻抗于150～280 Ω，低频（2 Hz）高电流（0.1～2.8 mA）行运动测试和高频（50 Hz）低电流（0.1～2.8 mA）行感觉测试，无异常后，行60、70、75、80、85、90℃分别治疗60 s，再用95℃治疗。如患者能耐受则治疗240 s，不能耐受则立即停止。热凝过程中复制出原来疼痛部位的温热感，疼痛无法复制者，则需调整穿刺针的位置，并重复上述测试与热凝过程，且治疗中能够复制出原来疼痛部位的温热感。治疗结束待射频热凝机针芯温度降至40℃时拔出穿刺针，针道无菌纱布覆盖。

臭氧组：先抽臭氧（60 g/L）约10 mL，经穿刺通道缓慢反复推注。注射完毕退针至椎间盘外硬膜外前间隙，再抽臭氧（60 g/L）约5 mL缓慢反复推注，推注完毕后拔出穿刺针，针道无菌纱布覆盖。

联合组：先行射频方法治疗，治疗毕退针至椎间盘外硬膜外前间隙，再抽臭氧（60 g/L）约10 mL缓慢反复推注，术毕拔出穿刺针，针道用无菌纱布覆盖。

1.2.3 术后处理术后卧床休息24 h，术后第1天常规应用抗生素和甘露醇1次，术后第2、3天各用甘露醇1次，腰围固定2周，避免腰部剧烈运动。

1.2.4 疗效评价及术后随访术后门诊及电话随访至12个月。（1）疼痛程度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）进行评定（0～10分）［2］。（2）疗效评价采用改良Macnab［3］评定标准分为优、良、可、差4个等级。优：原有症状消失，恢复日常工作和生活。良：原有症状大部分消失，日常工作生活轻微受限。可：症状有改善，日常工作生活受限。差：治疗前后无差别，甚至加重。记录术后1个月、6个月、12个月的有效率（优＋良＋可）及优良率（优＋良）。（3）日常生活能力改善采用Oswestry功能障碍指数（The Oswestry Disability Index，ODI）评分标准。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所选202例手术顺利，均未发生间盘感染，无脊髓、神经、血管脏器损伤等并发症。穿刺成功率100%。

2.13 组患者治疗前一般资料比较3组间性别构成比、年龄、病程、初始VAS评分、术前ODI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.23 组术后VAS评分比较联合组术后1 d、1个月、6个月、12个月的VAS评分低于射频组和臭氧

组（P＜0.05），而射频组与臭氧组以上时点差异无统计学意义，见表2。

Tab.1Comparison of general data before treatment between three groups表1 3组患者手术前一般资料比较

Tab.2Comparison of the VAS scores before and after treatment between three groups表23组患者治疗后的VAS评分比较（分，）

＊P＜0.05；a与射频组比较，b与臭氧组比较，P＜0.05；表3～4同

组别射频组臭氧组联合组F术后1 2个月2 . 2 1 ± 1 . 0 5 2 . 1 2 ± 1 . 1 2 1 . 6 0 ± 1 . 1 2ab6 . 2 7 6＊n 6 7 6 7 6 8术后1 d 3 . 2 9 ± 1 . 2 6 3 . 2 0 ± 1 . 2 2 2 . 7 3 ± 1 . 2 1ab4 . 0 5 0＊术后1个月2 . 7 6 ± 1 . 3 0 2 . 5 6 ± 1 . 1 5 2 . 1 1 ± 1 . 1 5ab5 . 1 1 8＊术后6个月2 . 3 0 ± 1 . 1 8 2 . 1 6 ± 1 . 1 9 1 . 6 6 ± 1 . 1 9ab5 . 8 0 0＊

2.33 组治疗后的有效率与优良率比较3组术后1个月、6个月、12个月有效率差异均无统计学意义（P＞0.05）；联合组术后1个月、6个月、12个月的优良率高于射频组和臭氧组（P＜0.05），射频组和臭氧组以上时点优良率差异无统计学意义，见表3。

Tab.3Comparison of the excellent rate and the effective rate after therapy between three groups表3 3组患者治疗后的优良率与有效率比较例（%）

2.43 组术后ODI评分比较联合组术后1个月、6个月、12个月的ODI评分低于射频组和臭氧组（P＜0.05），而射频组与臭氧组以上时点差异无统计学意义，见表4。

Tab.4Comparison of the ODI score between before and after treatment between three groups表4 3组患者术后的ODI评分比较（分，）

3 讨论

LDH引起腰腿痛的机制主要有3种学说：突出物局部机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说［4］。以往认为开放手术解除压迫物是LDH的标准治疗方式，但近年来报道示该术式术后并发症较多，临近节段再突出后的治疗更加困难［5］。目前各种微创介入疗法是LDH常用的治疗手段，其中射频联合臭氧治疗方法既降低了椎间隙压力，使突出物回纳，同时又可消除神经根周炎症反应，是一种较好的选择。

3.1 射频的原理射频是一种频率100～300 Hz的高频交流电，该电流作用与椎间盘组织时，使离子发生振动，局部水分子共振而产热，汽化部分髓核组织，直接使髓核变性、凝固、收缩，降低盘内压，解除压迫。当温度至70℃时，射频热凝一方面使维持蛋白三维结构的共价键断裂，从而使椎间盘固缩，盘内压减小；另一方面可使深入纤维环内层的感受器消融，毁损窦神经末梢，减少对神经的刺激，达到止痛目的［6］。作为治疗LDH的一种微创方法，射频热凝于2000年7月被FDA批准［7］。

3.2 臭氧的原理臭氧具有氧化、抗炎、镇痛作用，注入椎间盘后，能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、凝固、坏死、萎缩，使间盘容量减少，神经根受压得到缓解［8］。退变的髓核和纤维环释放出糖蛋白等抗原物质主要分布于椎间盘表面，临近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症；而臭氧可拮抗免疫因子释放和炎症介质失活，达到抗炎和止痛作用。臭氧注射为微创治疗腰椎间盘突出症的有效手段之一［9］。

3.3 联合治疗的特点联合治疗患者在先行腰椎间盘射频成形术后髓核内已形成多发的孔道，在此基础上退针至硬膜外前间隙注射臭氧，臭氧可弥散至盘内和盘外。臭氧弥散在盘内起到融核作用，弥散在盘外则可拮抗免疫因子释放和炎症介质失活。联合治疗解决突出物局部机械压迫，拮抗化学性神

经根炎和自身免疫反应，从而减轻痛觉的产生和传导，达到物理和化学融盘方法的完美结合。本研究中患者经联合治疗术后自我感觉疼痛明显减低的同时日常生活能力改善明显，效果好于单项治疗，末次随访结果显示联合治疗优良率为85.3%，均高于其他两组，这与申帮利等［10］研究结果一致。Masala等［11］应用此技术对72例LDH患者进行治疗，其术后优良率达79%，与本研究结果基本一致。在本研究中操作时需特别注意以下几点：（1）选择合适的穿刺路径，越接近靶点效果越好。（2）置入射频电极测阻抗务必在150～280 Ω之间，热凝前的安全保障是低频运动刺激无运动神经反射。（3）射频加热过程中的疼痛复制是靶点穿刺的金标准，疼痛无法复制的患者，应重新调整针尖位置达到复制疼痛的目的。

3.4 本研究中对临床疗效的影响因素及不足之处本研究中发现部分患者术后临床疗效不佳，分析原因可能有以下几个方面：（1）椎间盘退变失水严重，突出物过大，术后过早从事体力劳动有关。（2）穿刺针位置。术中X线下监测有效工作深度，阻抗测定确定穿刺针尖位于髓核内，平行于间盘轴，若针尖位于纤维环或终板层面，可造成医源的损伤，加重术后疼痛；控制针尖的方向和深度，制定合理的射频热凝能量强度，升温幅度不亦过大，避免损伤针尖周围其他组织。（3）臭氧的氧化程度与其浓度呈正比，浓度低则疗效欠佳，但浓度过高对组织刺激性过强。应尽量分次少量注射，不可一次加压注射大量臭氧而造成人为的纤维环破裂，产生不良后果。（4）本研究中随访时间相对较短，样本量相对较少，尚缺乏大样本量、长期的随访研究。

总之，射频热凝联合臭氧盘外注射治疗腰椎间盘突出症操作方便，疗效可靠，安全性好，是可选的微创治疗方法之一。

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（2015-05-13收稿 2015-06-24修回）

（本文编辑李鹏）

The efficacy analysis of radiofrequency therapy combined with ozone injection in the treatment of lumbar disc protrusion

LIU Tao1，SHEN Cailiang1△，TANG Kaijun2，LIN Yuchun2，SUN Yong2
1 The First Affiliated Hospital of of Anhui Medical University，Hefei 230022，China；2 Traditional Chinese Medicine Hospital of Huoqiu△

ObjectiveTo assess the efficacy of radiofrequency therapy combined with ozone injection in the treatment of lumbar disc protrusion.MethodsA total of 202 patients with lumbar disk protrusion were included and divided into three groups:radiofrequency（RF）group，ozone（Oz）group，and combination（Co）group.The efficacy was evaluated by visual analogue scale（VAS），Macnab curative effect evaluation，and oswestry disability index（ODI）at 1d，1m and 6m after treatment.ResultsThere were no significant differences in gender，age，the course of disease，preoperative VAS scores and ODI scores（P＞0.05）.All patients were operated successfully.There were no infection of the intervertebral disc，no complications of spinal cord，nerve and no blood vessel injury.There were no significant differences in preoperative VAS and ODI scores between three groups.The VAS and ODI scores were significantly lower at 6 month and 12 month after operation in Co group combined with those of RF group and Oz group.There were no significant differences in these two scores between RF group and Oz group（P＞0.05）.There were no significant differences in effective rates at 1d，6 month and 12 month after operation between three groups（P＞0.05）.But the excellent and good effective rates were higher in Co group than those of

intervertebral disk displacement；radio frequency ablation；three oxygen injection；lumbar disc herniation

R681.533.1

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.026

1安徽医科大学第一附属医院脊柱外科（邮编230022）；2安徽六安霍邱县中医院

刘涛（1984），硕士研究生在读，主治医师，主要从事脊柱外科研究

△通讯作者E-mail：shencailiang1616@163.com

RF and Oz groups.There were no significant differences in excellent and good effective rates between RF group and Oz group.ConclusionThe therapy of radiofrequency combined with ozone injection is an efficient and mini-invasive technique for the treatment of lumbar disc protrusion and worth promoting.