从“被精神病”看精神病人强制医疗的伦理和法律问题

赵丽

(北京中医药大学人文学院，北京 100029，zhaoli02@126.com)

·精神卫生伦理·

从“被精神病”看精神病人强制医疗的伦理和法律问题

赵丽

(北京中医药大学人文学院，北京 100029，zhaoli02@126.com)

“被精神病”侵犯了患者的知情同意权和拒绝医疗权，说明“被精神病”强制入院流程和精神病的司法鉴定还存在漏洞，对精神病的诊断和司法鉴定也存在违背伦理的现象。因此，有关部门应当完善各项法规，建立住院精神病患者的申诉、上诉渠道，同时，鉴定医师要遵循正确理解、尊重患者权利，公正无私、恪守慎独的伦理原则，还应规范使用约束措施。

精神病人;强制医疗;知情同意;伦理原则;被精神病

相关数据表明，当前我国各类精神病患者超过1亿人，其中重症患者超过1600万人。［1］对此，我国立法机关对《刑事诉讼法》进行了修订，并出台了《精神卫生法》，这两部法律从宏观上构建了精神病患者的强制收治的法律制度，具有不可否认的划时代的巨大意义。对于那些有危害自身以及他人安全，甚至危害社会安定的倾向的精神病人，强制其入院是必须的，这样做不仅仅是对病人周围人群权益的维护，而且还是对病人的一种保护，同时从某种意义上来说也是保证社会稳定的一种措施。然而，关于精神疾病患者强制收治入院的问题并非是没有争议的，由于现有司法体系的不完善、理论与实践的现实差异，甚至出现一些利用此项规定来达到其他目的的“被精神病”现象引发了我们的诸多思考。

1 “被精神病”现象

所谓“被精神病”，通常表现为不该收治的人被送进精神病医院进行隔离治疗，且只要被确认为精神病，就丧失了基本的人身自由。而“病人”出院时，医院则遵守“谁送来，谁接走”的原则，只对支付医疗费用的人负责。“病人”住院期间没有任何纠错机制，投诉、起诉、申诉皆没有渠道。

那为什么会有人“被精神病”呢?通过网上的新闻调查，将近年来发生的相关“被精神病”事件进行了整理(见表1)。［2］表中反映了2000年以后8起比较有代表性的典型案例，在分析这些案例之后，我们发现，他们大多是被有关部门、家属“扭送”或者是“绑架”到精神病医院强行接受治疗的。这些“被精神病”的“患者”大多在被“送治”之前都与家人或有关部门工作人员发生过争执，在经过长时间的治疗之后，他们的心理健康已经受到了影响，而有些人(如被收入强行治疗13年后猝死医院)的精神状态更是无从考证。显然，这种草率的精神疾病诊断和治疗方式已经超出了医学治病救人的范畴，违背了医疗善意的初衷。

表1 近年来“被精神病”的八个典型案例

2 “被精神病”现象的法律漏洞

2.1 “被精神病”强制入院的流程

上述当事人究竟是如何“被精神病”而强制入院的，目前的流程大致是这样的:

首先，到由县(区)级以上的公安机关指定的有资质的机构进行司法精神病鉴定;其次，到公安厅监管总队审批司法鉴定意见书、原始卷宗、审批表等相关文件;第三，到符合规定的医院门诊部进行体检，排外严重的身体合并症、残疾、传染病等不适合入院的躯体情况，开具入院通知单;第四，到医院住院处办理入院保证书以及入院告知书，报有关业务科室以及主管院长审批;第五，到财务科办理住院押金以及托收协议手续;最后，到医务部审核住院相关材料并由院长审批。

现有问题以及争论大多产生于流程的第一步，即精神病的司法鉴定上。由于各种利益的纠纷，常会有人利用制度上的缺陷和漏洞，将本身不是精神病的正常人鉴定为需要强制入院的对象，从而达到其他目的。

2.2 精神病的司法鉴定

根据2005年施行的全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》，司法鉴定是贯穿于整个诉讼活动当中，为侦查以及其他诉讼活动服务的存在。然而，我国立法将“鉴定”纳入“侦查”章节之下，并没有对二者进行严格的区分，也就是说，隶属于侦查部门的鉴定人可以具有既是侦查人员又是鉴定人员的双重身份，从而影响到司法精神鉴定的中立性以及公信力。

其次，由于相关法律制度以及流程的不规范、不完善，我国精神病鉴定、收治的权力大多掌握在各地精神病大夫的手里，而国内精神病医院多为事业单位性质的公立医院，因而难免会受地方政府的影响，使得鉴定结果与实际情况有偏差。另外，在《关于司法鉴定管理问题的决定》中，鉴定人的资格只涉及专业素养、经验以及履历三方面，并没有完全排除鉴定人和被鉴定人之间的种种利害关系或者是主观上的判断导向，从而影响最终鉴定的准确性。

3 “被精神病”现象中的伦理问题

3.1 患者权利保障的伦理问题

患者权利既是个法律问题，也是个伦理问题。一旦被诊断为精神病，患者的自由权、话语权、知情同意权、隐私权、工作和学习等都很难得到保障。在患者人身自由等权利被“剥夺”之后，就极易出现虐待病人的事件。众所周知，精神病人由于疾病的特殊性，本来就难以照料，又加上发作时症状严重不易控制，容易使医护人员失去耐心，电击、禁食、暴力等行为就有可能发生。

3.1.1 患者的知情同意权。

患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务做与此疾病有关的解释和说明，这是病人的知情权。病人有权要求检查和治疗，也有权拒绝，这是病人的同意权。知情同意的理念是基于精神健全的成年人的人权而实施的。在精神医学领域，并不是每位患者都具备良好的判断能力，有时只用知情同意的原则是不现实的。因为精神疾病包括多种，而每一种疾病又有轻重之分。具有自知力的精神疾病患者可自行决定住院和出院，在门诊或住院治疗期间，可以要求查看其病历记录，但要求有医务人员在场;具有自知力的精神疾病患者若病人因缺乏医学知识或者其他原因拒绝合理的诊疗措施，而这种拒绝将会带来不良后果时，医务人员要耐心劝说，陈述利弊，但不能采取强迫手段。当患者完全或者部分丧失自知力时，为了保护患者的合法权益，监护人可以决定让其住院，并代为办理住院手续，让患者早期接受治疗，并防止对自身及他人造成不良影响和后果。

3.1.2 患者的拒绝医疗权。

在我国，由于精神卫生法并没有明确规定患者本人有拒绝治疗的权利，只是在《精神卫生法》第七十九条中规定了精神障碍患者应当住院治疗而其监护人拒绝，致使患者造成他人人身、财产损害的，其监护人要依法承担民事责任。因此，在很多情况下，就患者本人而言是没有自主权的。世界精神病学协会制订的《夏威夷宣言》中明确规定:不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表达自己的意愿，或对他人构成严重的威胁。但在现实中，这一点很难得到保障和实现。在一些精神病医院，如果患者家属或其单位愿意承担费用，医院都会接收。这也在某种程度上反映了我国社会对精神病患者的认识已经扭曲。医院有强制收治的权利，患者却没有拒绝治疗的权利，这方面的缺陷也是“被精神病”现象出现的一个重要原因。

目前，世界上很多国家和地区都对精神病患者的拒绝治疗作了明文规定，对我国有一定的借鉴意义。比如波多黎各法律规定:当提供医疗服务的目的是为了阻止患者对自己、他人构成伤害(包括毁坏财产)，或者该治疗决定来源于法院作出的命令，可以对患者进行强制治疗。除此之外，每位成年患者都有权对提供的任何一种治疗服务表示拒绝，并且当其不能行使时，也可通过监护人行使该项权利。美国有的地区规定:新兴宪法对公民隐私权的保护为患者在非紧急情况下，享有拒绝治疗权的依据。且法律中考虑到了药物的副作用以及强制治疗过程中对患者人身自由权利的损害的因素，可谓非常人性化。在西班牙，若是想强制让他人接受治疗，则必须证明此人不具备作出合理决定的能力。在不列颠和纽芬兰地区，医生给予强制治疗，只能是以治疗疾病为目的。［3］以上法律法规表明，在国外，精神病人可以从不少环节上选择拒绝治疗，因此可以减少或者避免“被精神病”现象的出现。

3.2 诊断伦理

患有“精神疾病”是强制医疗的前提条件，如果某个人没有患有精神疾病或所患精神疾病已经治愈或康复，就不应该采取强制医疗措施。然而“精神疾病”的概念本身具有很大的不确定性很难对其做出精确的界定，以致有学者指出精神疾病的概念“如此模糊以致是一个无从讨论的问题。”［4］确实，精神疾病不仅是一个医学问题，还涉及文化、观念、传统、宗教、政治等因素，其模糊性和不确定性，使我们很难对其概念、范围、类型及其判定标准等做出一致的界定，而对于哪些类型的精神疾病可纳入强制医疗的范围更是众说纷纭，各国在立法上也存在分歧。

多数精神类疾患的病因并不明确，因此现在对于精神类疾病的诊断系统更倾向于以常见的临床特征为基础，兼顾自然病程、常见的治疗反应或将上述三者结合起来。临床医师对疾病作出的诊断是基于所收集到的信息和自己的推断，然而所收集的信息一般是不全面的、主观的，在精神科更是如此。不论是何种诊断分类方式，精神疾病的检查是通过医师与病人的晤谈完成的，这显然加大了疾病诊断的主观性，精神类疾病领域常常发生令人意想不到的意外也多是因为这一点。当一个人被诊断为精神障碍时，他可以不必承担某些法律责任，可以获得社会的照顾和保护;同时其也可能遭受社会不友好的态度，可能被作为影响社会安定的因素，可能被限制自由等。心理学家大卫·罗汉森曾做过一个实验，他和7名正常的志愿者去精神病院看病并分别声称自己总是出现幻听的症状，看医务工作者如何给予处理。令人惊讶的是，他和7名志愿者全部被收治入院!入院后，他们声称不再出现幻听的症状力求早日出院。最终，这些人平均花了19天才让医务工作者相信他们属于正常人，其中最晚出来的一个被收治了两个月。因此，在临床诊断的过程中，医生必须具有高度的责任心和严肃认真的态度，既要反复细致地向病人及其家属或者工作单位了解病史和病情，又要注意采取多种检测手段和方法，经过周密地分析思考后再审慎的作出结论。在精神疾病诊断的过程中尤其要注意克服两种主观臆断的倾向，一是不做认真的检查，凭经验得出没病的结论;二是轻率地甚至有意的给前来诊治的病人作出患有精神病的结论。

3.3 司法鉴定伦理

尽管对精神疾病的内涵和外延均存在一定的不确定性，但对于特定人是否患有精神疾病，各国法律都将精神医生的诊断作为强制医疗决定的重要依据，因而司法鉴定在强制医疗的启动程序中扮演着十分关键的角色。由于精神疾病无法通过直接的数据进行诊断和评估，只能通过外在的行为、语言来推测，因此对精神疾病的诊断就带有很强的主观性。

我国《精神疾病司法鉴定暂行规定》第十三条对精神疾病司法鉴定人资格作出明确规定:“(一)具有5年以上的精神病临床经验并有司法精神病学知识的主治医师以上人员;(二)具有司法精神病学知识、经验和工作能力的主检法医师以上人员。”由此可见，鉴定人的资格只涉及专业素养、经验以及履历三方面，并没有完全排除鉴定人和被鉴定人之间的种种利害关系或者是主观上的判断导向，从而影响最终鉴定的准确性。当前，鉴定机构的医生多为医院的精神科医生，有很强的局限性，抛开个人鉴定诊断技能不说，也极易在医院或其他压力下作出错误的判断，影响颇大。因此，应当建立独立的第三方鉴定机构，保证诊断过程公开透明，并且详细记录在案。

4 建议

精神病患者强制收治入院的规定毫无疑问是有很强的现实意义的，如何确保强制收治的患者一定是真正的精神病患者，以及入院以后的权利如何能够得到保障，值得研究，笔者就此提出如下建议。

4.1 完善相关法律法规

由于相关法律法规的缺失是导致“被精神病”现象的根源所在，因而需要尽快弥补各项法规之中的漏洞，立法确立非危害性疑似精神病人送治的自愿性原则、建立疑似精神病人非自愿住院的第三方鉴定机制以及对具有社会危害性的精神病人实施免费强制治疗是避免“被精神病”的有效措施之一。［5］

加快推动《精神卫生法》以及相关法律法规的宣传与实施，规范精神病的鉴定，明确精神病的鉴定标准，确定强制收容的主体;在立法上加大违法收治的法律责任，加强“被精神病”现象的《刑法》规制，对于“被精神病”现象的送治人、鉴定人，应当建立责任追究机制，特别是没有提供真实情况的送治人、鉴定人应对自己的行为承担必要的责任。

4.2 改进司法鉴定的流程、制度

首先，关于鉴定人的确定，应当在进行鉴定时由第三方机构从全国各地拥有鉴定资格的鉴定人当中即时随机进行抽取，当保证鉴定人与被鉴定人及其周围人群没有任何关联，且鉴定人仅仅具有鉴定权，在鉴定结束之前不具有任何与所发生事件相关的知情权，而第三方机构仅具有随机抽取鉴定人的权利。

其次，第三方机构应当独立于政府机关以及精神病院之外，鉴定结果完全由多数鉴定人的判断决定，统计过程对外公开。另外，精神鉴定要计入办案期限，否则有可能导致公安机关以精神鉴定为借口不受限制的延长补充证据时间，这不利于精神病人合法权益的保障。［6］

第三，我国《精神卫生法》规定:精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。这意味着精神障碍的诊断不应以与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据，包括政治、经济或社会地位，或是否属于某个文化、种族或宗教团体等。此外，精神疾病的诊断应采取法定的诊断标准，在没有法定诊断标准的情况下，应以国际接受的医疗标准为依据。［7］

4.3 建立住院精神病患者的申诉、上诉渠道，加强监管

应当确认住院精神病患者的申诉、上诉的权利，建立有效、公正的异议审查机制，对医生就精神病的诊断权、治疗权进行必要的司法控制及监督。因此，设立医院以外的医疗监督机构是必要的，定期或不定期检查医院运作情况。应当要求医生对病人实施的每一项具体治疗手段都记录在案，条件好的医院应有监控录像。

4.4 精神科医师要遵循的伦理准则

医学既是一门治疗的艺术又是一门科学。精神医学存在着文化、社会、种族上的差异，作为医学的实践者，精神科医师必须意识到作为一名精神科医师所特有的伦理要求。作为社会中的一员，精神科医师必须依据社会公正和人人平等的原则，公平公正的对待精神障碍患者。

4.4.1 正确理解、尊重患者权利。

精神病人由于精神障碍，常常出现有异于常人的思维和行为能力，医务人员要理解、尊重他们，给予更多的关爱和帮助。［8］《夏威夷宣言》中就提到，精神病科医生和病人之间应该做到互相信任、开诚布公、合作及彼此负责。因此医务人员对病人不能歧视、取笑或漠不关心，要保护病人的一切正当权利，如知情权、决定权，尊重他们的人格。对病人症状的知情应限制在一定的范围，因为病态的表现的暴露可能对一些痊愈的病人产生严重的心理伤害。1996年世界精神病学会通过的《马德里宣言》，是适用于世界范围的精神科医师的工作伦理标准。其中，就治疗而言，宣言确立了“治疗必须始终符合患者的最大利益”的职业伦理。

4.4.2 公正无私、恪守慎独。

慎独修养是道德的最高境界，只有不断地加强医师的职业道德教育，慎独修养才能进一步提升。［9］医务人员要自觉自律，无论在何种情况下，都要一丝不苟地完成医疗护理工作，给病人一个安全可靠的诊疗环境，不能因为病人缺乏自主意识而消极应付病人。对病人患病期间的冲动行为，要克制、忍耐、不予计较，使病人信任医生。

在现实生活中，人们对精神病患者还存在一定的偏见。因此一旦被诊断为精神病患者，即使病愈，其在今后的社会生活中不免会受到各种影响，无疑将会严重妨碍受害者的生活，在身体和心灵上都会受到打击。因此，医师对精神病的诊断必须要慎之又慎，要时刻奉行严肃认真、一丝不苟的工作理念，任何时候都要把病人的利益放在第一位，在无人监督的情况下，恪守医德。［10］

4.4.3 规范使用约束措施。

由于精神疾病的诊断是一个复杂的过程，曾经出现过一些错误诊断和治疗的案例，因此在对病人治疗中使用强制措施要十分慎重。《夏威夷宣言》提出，精神病科医生不应对没有精神病的人采用强迫的精神病治疗。当诊断明确的精神病人出现伤人、自残等暴力行为时，医务人员可以采取强制措施约束病人，但是要以保护病人和他人的安全为目的，采取措施要遵循安全、无伤的原则，在病人的危险行为消除后，应立即解除强制约束。不能把强制措施作为报复、恐吓、威胁病人的手段，更不能怀有其他目的而滥施强制措施。

当精神疾病患者病情严重、丧失自知力、拒绝治疗或具有自伤、拒食等危害自身的行为时，医务人员从维护患者生命或恢复其健康出发，征得其监护人同意，将其收进关闭性病房住院，有时甚至会对有自杀、自伤倾向的病人采取保护性约束措施，对长时间拒食病人采取强制性插胃管喂食措施，对不合作病人进行强制性治疗。但强制性治疗、处理及保护性约束措施都必须遵循有利、无伤原则，只能有利于病人而绝不能对病人造成伤害，更不应出现“被精神病”现象。强制治疗的出发点是基于有利于病人，符合病人的最大利益。有鉴于此，1989年在埃及召开的庆祝世界心理卫生联合会成立40周年大会发布的《卢克尔索宣言》规定:给精神病人实施的治疗应该是给病人而不是家庭、社区、专业人员或国家带来最大利益。因此，病人利益至上原则是一项在精神疾病的诊治中必须遵循的医学伦理学原则。

［1］ 我们是“精神疾病大国”?1亿精神病患考验“幸福中国”［EB/OL］.http://gongyi.ifeng.com/ news/detail_2011_06/16/7051683_0.shtml，(2011－06－16)［2013－05－30］.

［2］ 财新网.近年“被精神病”的八个著名案例［EB/ OL］.http://www.caing.com/2011－06－23/ 100272251.html，(2011－06－23)［2014－09－12］.

［3］ 张博.精神病患者拒绝治疗权初探［J］.武汉公安干部学院学报，2010，(2):48－50.

［4］ Richard M，Jones.A.Mental Health Act Manual［M］.London:Sweet＆Maxwell，2012:20.

［5］ 姜贤飞，王莉，医院在“被精神病”中面临的伦理困境及法学思考［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2011，32(2):56－57.

［6］ 魏妍岚.论强制医疗程序的问题及检察监督的完善［J］.法制与社会，2013，12(上):167.

［7］ 陈绍辉.“治疗可能性”要件:遵从抑或摒弃?［J］.西南政法大学学报，2014，16(1):92－93.

［8］ 樊民胜，张金钟.医学伦理学［M］.北京:中国中医药出版社，2009:92.

［9］ 徐建华.慎独修养在精神病福利院检验科工作中的重要作用［J］.中国医学伦理学，2014，27 (4):512－513.

［10］田玉莲，张建惠.慎独精神在院内精神病患者口服药护理中的作用［J］.中国医学伦理学，2013， 26(6):733.

〔修回日期 2015－04－15〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical and Legal Issues in the Compulsory Medical Service of Mental Patient from“Diagnosing Mental Disorder but Actually Not”

ZHAO Li
(School of Humanities，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China，E－mail:zhaoli 02@126.com)

The event of“diagnosing mental disorder but actually not”violates patients'right of informed consent and refused to health，showing some problems of“diagnosing mental disorder but actually not”and mandatory admission process and psychiatric judicial authentication，and also have some ethical problems.Therefore，relevant departments should perfect the laws and regulation，establish a hospitalized psychiatric patients appeal，the appeal channels，at the same time，physicians should follow a correct understanding，respect patients rights，disinterested，the ethical principles of self－supervision and also use constraints should be regulated.

Mental Patient;Compulsory Medical Service;Informed Consent;Ethical Principle;Diagnosing Mental Disorder but Actually Not

R－052

A

1001－8565(2015)03－0364－05

2015－02－14〕