村民自治环境中村级医患信任现状及成因分析——基于北京市H县的实地观察研究*

周慧姊，王晓燕，董 屹，王 玉，刘 一，马 晓

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，15001298229@163.com)

村民自治环境中村级医患信任现状及成因分析
——基于北京市H县的实地观察研究*

周慧姊，王晓燕**，董 屹，王 玉，刘 一，马 晓

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，15001298229@163.com)

通过对H县的实地观察和深入访谈，分析了村级医患间的多维现状，具体论述了村民自治环境下村级医患间制度信任构建的障碍及村级医患间人际信任独具的特色，进一步提出改善村级医患信任的对策及建议:加大对村医的培训力度;在绩效考核中强化村医的公益性目标，巩固村级医患间情感信任;建立差异化的收入补偿机制，调动村医服务积极性，提高村级医患信任水平。

村民自治;医患关系;制度信任;人际信任;情感信任;技术信任

目前我国的农村人口约有6.74亿，［1］占到了全国人口总数的50%左右。因此，农村医患关系是否和谐，是一项关乎农村生产力发展的重大民生问题，而医患信任是影响医患关系和谐的重要因素。农村医患信任离不开农村改革的社会背景，十一届三中全会以后，伴随着我国农村经济体制的改革，农村的乡村治理模式也发生了巨大的变化。家庭联产承包和村民自治对村级医患信任产生了不可忽视的影响。基于此，首都医科大学课题组于2013年7月中旬，以北京市H县作为研究对象，在综合考虑经济发展水平、地理位置、人口数量以及卫生资源状况等因素的基础上，抽取H区3个乡镇的12个村进行实地观察研究。累计观察村干部12人，村医12人，村民24人，通过深入访谈和实地观察对农村医患信任现状有了深入的了解。

1 村民自治环境下村级医患间制度信任构建障碍

制度信任是指患方相信医方有良好的医疗质量控制和保障制度，有健全的收费制度，这些医疗制度可以约束医疗行为，保障患方切身利益，确保医疗体系良性运转。［2］我国农村自1978年开始进行了广泛、深刻的三大农村改革，即实行家庭联产承包责任制、村民自治和发展乡镇企业。1983年的《中华人民共和国宪法》中规定，重新建立乡、民族乡人民政府作为政权的基层单位，同时在村一级建立村民委员会。于是，国家行政权力上移，在村一级实行村民自治。这一模式在促进农村社会生产力发展的前提下，对于村级医患间制度信任的构建却起到了一定制约作用。

1.1 乡镇政府对村卫生室承担非直接管理责任

伴随着村民自治的实行，国家行政权力逐步上移至乡镇，基层政权止于乡镇政府。村卫生室具有公益性质，属于村中公共产品的一种。供给公共产品的责任主体应当是乡镇政府，但由于任何一个层级的政府和村民自治组织都有相似的责任，所以导致主责不清。1987年的《村民委员会组织法》第四条规定，村民委员会有协助乡、民族乡、镇的人民政府开展工作的责任。因此造成了村民自治框架下农村公共产品供给主体错位，即在村民自治的社会环境下公共产品的供给主体是村委会而不是乡镇政府。［3］当然这是符合推行村民自治初衷的，因为国家和政府减轻了负担。但也是乡镇政府对责任的推脱，使得村卫生室的行政管理责任落到了村委会。

1.2 村委会对村卫生室管理责任缺位

1987年11月，第六届全国人大常委会第二十三次会议审议形式通过并公布《村民委员会组织法》，规定村民委员会是村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，村民委员会负责办理本村的公共事务和公益事业。20世纪80年代我国农村实行家庭联产承包责任制，集体经济解体后，除个别经济较发达的地区外，村委会很难有实力兴办村卫生室，很多以村委会举办名义存在的村卫生室实际上是村医个体兴办或承包经营。虽然在卫生行政部门颁发的一系列政策文件中要求村委会要承担诸多责任，但其实施的程度仍不是很理想。而在业务管理上，自2003年开始北京市对远郊区县的乡镇卫生院进行了上划管理后，乡镇卫生院上划到县卫生局，并规定由乡镇卫生院对村卫生室进行技术指导、业务培训等等。

可见，无论是在行政管理还是在卫生行业管理上，村卫生室及乡村医生均处于国家卫生体制之外。虽然国家从制度安排上并没有忽视农村医疗卫生问题，政策触角一直延伸到村落，出台了诸如村医人选、村医培训、绩效考核等制度安排，但这种体制外身份使村卫生室在运行中难以形成稳定的制度规范，导致卫生制度的各种安排在村落出现一定程度的末端失灵。［4］加之公共产品供给主体错位，村卫生室发展滞后，服务环境、服务能力难以形成良性运转，进而阻碍了村级医患之间制度信任的形成。在实地观察中，村民认为村卫生室相较于其他医疗机构在医患信任上的劣势前三位依次为:卫生室基础设施差，设备、药品不齐全;培训效果差，技术水平低;新农合制度未落实，不能报销。

2 村民自治环境下村级医患间人际信任独具特色

村落中医患之间除了基于整个医疗卫生体系的制度信任外，村医与村民之间归根结底还是一种人际关系，因此人际信任也是医患信任的重要组成部分。基于信任的类别，医患间的人际信任又被分为情感信任和技术信任两部分。

2.1 差序格局作用下村级医患间情感信任突出

农村改革导致了家庭经济的回归以及家族势力的抬头，在以血缘为基础的村落中“差序格局”得到进一步的巩固。［4］所谓“差序格局”是一种同心圆结构，每一个人都以亲缘或地缘上的亲疏远近作为尺度。人们眼中只有以己为中心，按照亲疏关系而形成的人际关系网，“亲”而信、“疏”而不信的特点明显。对中国人来说，即使两个人彼此之间没有交往，但只要有天然的血缘和地缘关系存在，就可以义务性地和复制性地确保他们之间的亲密和信任关系。［5］本次实地观察的24名村民中，有33.33%的村民表示自己与村医具有某种亲缘关系。观察的12名村医中，也有7人为村中大姓，与村民具有宗亲关系，另有3人虽自己并非村中大姓，但其爱人为村中大姓。可见，不同于城市医患间因就诊而构成的暂时的信任关系，农村医患间是由亲及信所形成的信任关系，这种亲缘关系可以缓和医患间的利益矛盾关系。如有10名村医表示在给患者看病时除了考虑患者的病情，还会考虑患者的经济情况，不会给患者开太贵的药。

除了亲缘关系之外，本次所观察的12名村医均为本村人，村医半农半医的身份，决定了村医与村民具有天然的相似性，除了就诊的往来外，二者在日常生活中也有密切的交集，当问及村民与村医的熟悉程度时，24名村民均表示自己对村医很熟悉，如Q镇S村村民所说:“村医就是这村人，又在村中行医几十年，我们对他的情况都比较熟悉，他对大家的情况也了解。”而对于乡镇卫生院医生，所观察村民中仅有12.50%的人表示与乡镇卫生院医生熟悉(详见表1)。因此相对于不熟悉的乡镇卫生院医生，村民对比较熟悉的村医更信任，但这种信任并非为医术上的信任，而是因熟悉而产生的放心的感觉，即情感信任。因此，66.67%的村民认为村级医患之间的信任类型为社会背景相似型信任，即医务人员与患者有相似的成长背景，彼此熟悉而产生信任。

表1 村民对乡镇卫生院医生/村医熟悉程度

2.2 历史变革中村级医患间技术信任面临挑战

本次观察的12名村医中，有7人为中专学历，1人为大专学历，4人无医学专业学历，并且所观察的村医均只持有《乡村医生执业证书》。可见，村医的医学专业学历水平与资质并不高。但在观察中了解到，12名村医的平均从医时间为39年，从医时间最短者为18年，从医时间最长者为54年(详见表2)。虽然村医在医学专业技能方面有所欠缺，但多年的从医经验积累能够保证村医对村中常见病进行适当诊治。实地观察中75%的村民表示对村医就“小病”的诊治有信心，如一位村民所说:“小病还是有信心的，大病还是不行。”

表2 所观察村医的从医年限分布情况

乡村医生多由赤脚医生沿袭而来，在行医方式上与赤脚医生有许多相似之处，如有半数村医表示自己的卫生室允许赊账，有8人表示卫生室允许拆包卖药，这是在城市医院所不允许的。而在观察中我们还发现，虽不像城市医院的医生有严格的工作时间规定，但大多数村医会随叫随到，保证村卫生室24小时服务，给村民就医提供方便，这也是村民就诊时选择村卫生室的重要原因。另外，除了就医时间方便外，村医看病的场所也很灵活，11名村医表示平时与村民聊天时，若村民有健康问题咨询，自己则会在聊天时讲解。可见村医传统的行医方式在一定程度上弥补了其在技术上的不足。

但是近年来，随着农村生活水平的提高，村民健康意识也在逐渐提高，对于看病就医的准确性与专业性也提出了更高的要求。村医的行医方式虽然具有城市医院医生所不具有的特点，但村民对就医准确性和专业性的强烈需求是其必不可挡的趋势。如一位村民所说“看好病就信任，看不好病就不信任”，这里所反映的信任正是技术信任。因此，村民健康意识的提高对村医技术信任提出了新的挑战。

3 改善村级医患信任的对策及建议

村医和村民的关系往往不同于城市医患之间，二者之间不仅仅是单纯的医患关系，而是存在亲情关系、乡亲关系等多种关系。因此，村级医患信任的维系需要考虑乡村的特殊人际环境。在村医人选上最好还是选择本村人，村医与村民间具有天然的相似性与熟悉性，在诊疗过程中也自然会渗透出朴素的乡情或亲情。这在一定程度上有利于建立医患信任，吸引村民患病时首先选择村卫生室就近治疗，有利于本乡本土医务人员的长期生存。［6］

正是由于农村这种特殊的执业伦理环境，乡村医生在提供医疗服务时也应该形成以人为本、为村民服务的意识，如拆包卖药、随叫随到、方便诊疗等诊疗方式，都应成为村医的服务特色。这种以人为本的诊疗方式，更能拉近村医与村民的关系，也符合村民的生活状态，应加以强化而不是被现代社会的规范性所取代，发展成古板、保守的行医方式。

另外，医患关系的基础是诊疗关系，医疗服务的提供能力是医患信任建立的基础。首先，村医是医疗服务提供的主体，村医个人的技术水平是医患信任的核心竞争力。但现有村医年龄老化，资质、学历水平较低，为了提高医患之间的技术信任水平，应立足于农村居民的实际需求，加大对村医的培训力度。其次，应在绩效考核中强化村医的公益性目标，巩固村级医患间情感信任。对村卫生室的基本药物的种类及数量、公共卫生的服务量、村卫生室纳入新农合定点等方面在绩效考核中予以硬性规定。为了调动村医提高信任度的积极性，还应该建立差异化的收入补偿机制，调动村医服务积极性，进而提高服务能力，提高村级医患信任水平。

［1］ 2010年第六次全国人口普查主要数据公报［EB/OL］.http://baike.baidu.com/view/ 5644364.htm，2011－06－24.

［2］ 李伟民.红包、信任与制度［J］.中山大学学报:社会科学版，2005，45(5):110－116.

［3］ 甘信厚.公共产品供给视角下的农村卫生室研究——以山东省为例［D］.济南:山东建筑大学，2013.

［4］ 王晓燕，吕兆丰，高清，等.“差序格局”与“团体格局”对村级卫生人力资源配置的影响研究——基于北京市M县的实地观察分析［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):427－432.

［5］ 翟学伟.社会流动与关系信任——也论关系强度与农民工的求职策略［J］.社会学研究，2003，(1):1－11.

［6］ 彭迎春，吕兆丰，王晓燕，等.村级卫生人力资源配置的伦理学对策探讨——基于B市M县村卫生室的实地观察研究［J］.中国医学伦理学，2013，26(3):325－327.

Analysis of Present Situation and Causes of the Doctor－patient Trust in Villager Autonomy Environment

ZHOU Huizi，WANG Xiaoyan，DONG Yi，WANG Yu，LIU Yi，MA Xiao
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E－mail:15001298229@163.com)

Through field observation and in－depth interviews of H County，analyzed about the present multidimensional situation between patient and physician.This paper discussed villager autonomy environment barriers and village village system build trust between patient and physician's interpersonal trust between patient and physician' s unique features，further improve the village of doctor－patient trust countermeasures and suggestions:strengthen the village doctor training;To strengthen the village doctor in performance appraisal of public welfare goal，consolidate the village－level emotional trust between patient and physician;Establish differential income compensation mechanism，arouse the enthusiasm of the village doctor service，and improve the level of village－level doctor－patient trust.

Villager Autonomy;Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Trust System;Interpersonal Trust;Emotional Trust;Technology Trust

R195

A

1001－8565(2015)03－0346－03

2015－01－01〕

〔修回日期 2015－04－08〕

〔编 辑 商 丹〕

首都卫生管理与政策研究基地重大项目(2013JD01);北京市哲学社会科学规划重点项目(14ZHA003)

** 通讯作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn