关于综合医院医务人员血源性职业暴露现状调查及伦理对策探讨

王晓艳，平宝华，林永杰，关仙花，禄韶英

(1西安交通大学第一附属医院医务部控感办，陕西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大学第一附属医院预防保健科，陕西 西安 710061)

关于综合医院医务人员血源性职业暴露现状调查及伦理对策探讨

王晓艳1，平宝华1，林永杰2，关仙花1，禄韶英1

(1西安交通大学第一附属医院医务部控感办，陕西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大学第一附属医院预防保健科，陕西 西安 710061)

目的 了解综合医院医务人员血源性职业暴露的现状和特点，分析其伦理学因素，为制定预防血源性职业暴露的对策提供科学依据。方法 对2013年1月～12月全院所有医务人员发生的血源性职业暴露案例进行回顾性调查分析总结。结果 共发生101名医务人员血源性职业暴露，其中以护士为主，占60.40%;多集中在30岁以下职工，占70.29%;职业暴露人员科室分布以外科居多(42.57%)，其次为内科(36.63%);病房(60.40%)、手术室(15.84%)和治疗室(11.88%)是职业暴露常发生的场所;锐器伤发生的构成比为87.12%，居首位，其中以锐器处置(23.76%)、拔针(18.81%)、采血环节(15.84%)、手术缝合(14.85%)和输液注射(13.86%)为锐器伤职业暴露的多发环节;暴露源以乙型肝炎为主(61.38%)。结论 医务人员血源性职业暴露风险大，医院感染控制人员必须重视全员职业暴露教育，加强职业暴露的伦理化管理，降低职业暴露风险和伤害。

血源性职业暴露;医务人员;伦理对策;高危人群;暴露源

职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原体感染的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况，称为血源性职业暴露。医务人员在从事医疗护理活动过程中面临着潜在的职业暴露危险。［1－2］世界卫生组织(WHO)报道医护人员感染血源性传播疾病的危险性是普通人群的2～19倍。［3］锐器伤是造成医护人员职业暴露感染性最主要的途径。［4－5］在德国，每年约有50万医护人员发生针刺伤。［6－7］据估计在全球范围内，大约3500多万名医护人员面临锐器伤的风险。［8］调查发现针刺伤感染艾滋病病毒的风险为0.3%，感染乙型肝炎病毒的风险为30%，感染丙型肝炎病毒的风险为3%。［9－10］因此，医务人员作为职业暴露的高危人群，由于其特殊的职业风险和职业环境，从伦理学角度更应该得到特殊的职业防护。为了解我院医务人员血源性职业暴露的情况，制订合理预防措施和管理机制，笔者以2013年全院发生血源性职业暴露的医务人员为研究对象，回顾性分析血源性职业暴露现状和特点，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 资料来源

选取2013年1月～12月全院所有发生血源性职业暴露的医务人员为研究对象，包括医师、护士、医技人员、护工、后勤人员等共101名，对职业暴露人员主动上报案例进行暴露后调查和随访监测。

1.2 调查内容

调查所有上报的医务人员的姓名、性别、职业、科室分布、暴露方式、暴露部位、暴露程度、医务人员血样情况、暴露源种类及传染性、暴露源情况、暴露后的处理过程及暴露3个月后追踪调查情况。

1.3 统计学处理

所得调查资料分类进行计算机统计汇总，统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行。

2 结果

2.1 一般资料

2013年1月1日～12月31日，我院共报告血源性职业暴露101人，其中男性24名，占23.76%，女性77名，占76.24%;年龄最大49岁，最小17岁，其中30岁及以下 71人，占 70.29%;护士 61人，占60.40%，医生23人，占22.77%，实习生12人，占11.88%，保洁员4人，占3.96%，医技1人，占0.99%。

2.2 职业暴露人员科室分布

在所有的血源性职业暴露人群中，暴露人群所在科室以外科居多(43例，42.58%)，其次为内科(37例，36.63%)。见表1。

表1 职业暴露人员科室分布

2.3 职业暴露人员发生地点分布

发生在病房的血源性职业暴露有61例，占60.40%，其次为手术室和治疗室，各占15.84%和11.88%，见表2。

表2 职业暴露人员发生地点分布

2.4 暴露源血清学状况

暴露源患有血液型传播疾病76例，占75.25%，其中乙肝62例，占61.39%;梅毒10例，占9.90%;丙肝4例，占3.96%。戊肝1例，占0.99%。暴露源未知24例，占23.76%。见表3。

表3 暴露源血清学状况

2.5 发生职业暴露的操作环节与方式

锐器伤发生率为87.12%，居首位，其中锐器处置(23.76%)、拔针(18.81%)、采血环节(15.84%)、手术缝合(14.85%)和输液注射(13.87%)为职业暴露的多发环节。

表4 发生职业暴露的操作环节与方式构成比

续表

2.6 暴露后的处置和随访

暴露发生后按程序向医院主管部门汇报，并根据暴露源情况给予局部处理和针对性检查，对暴露源未知的职业暴露人员进行乙肝、丙肝、梅毒和HIV检查，并根据检查结果给予相应处理。其中58例进行了乙肝免疫球蛋白注射，8例进行了乙肝疫苗接种。经随访，未发现感染血源性相关性疾病的发生。

3 讨论

3.1 医务人员血源性职业暴露现状

调查结果显示，医务人员血源性职业暴露的高危人群为护士，其次是临床医师，且以低年资医护人员为主。暴露发生地点主要是病房和手术室;外科是职业暴露发生最多的科室;发生职业暴露的主要形式是锐器伤，以针刺伤为主，多发生在锐器物使用后处置，护士操作过程中拔出针头等环节。这些结果与国内文献报道大致相似。［1－2，11－13］低年资医护人员由于缺乏临床经验，自我防护意识较弱，因其各种临床操作技术技能及紧急救治处置能力较低导致职业暴露发生风险高。［11］护士是发生职业暴露的高危群体，这可能与其直接接触患者较多，工作量较大、接触大量的安瓿、针头、刀片等锐器的操作等环节相对较多机会有关。［11］国外文献报道发现60.6%的医护人员在临床实践过程中至少经历过一次针刺伤，而且护士比医生具有更高的针刺伤的风险，但在针刺伤的医护人员中，仅有41.2%向主管部门报告了自己的职业暴露情况。［14］国内某调查发现医务人员血源性职业暴露上报率仅为45.7%，未上报个案与源患者病种、发生的医务人员工种、发生场所有相关性，污染轻、无需报告和认为自身有抗体是上报率低的主观原因。［15］甚至国内有报道某医院发生针刺伤后未报告者占87.10%，［16］这反映了大部分医务人员自我防护意识淡薄，暴露后预防的依从性较差。本次调查也发现乙型肝炎、梅毒和丙型肝炎是最常见的暴露源。目前已证实有二十多种病原体可经针刺伤传播，其中危险性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。［11］因此从临床实际情况来看，医务人员职业暴露发生的风险和机会实际上比文献报告要高，因此有必要进一步对不同中心和不同级别的医院进行联合调查，准确评估医务人员职业暴露的风险和特征，为管理部门制订有效对策提供科学依据。

3.2 医务人员对职业暴露重视不足的伦理学因素

伦理决策始终贯穿于医学发展过程之中。医务人员开展的任何医疗活动都要受医学伦理原则的约束，但任何人都有权利维护自己的隐私权和健康权，尊重自主是医学伦理学的基本原则之一。在医疗活动中医生要在不伤害原则下尊重患者的权利。大多数职业暴露的发生都与医护人员不规范的操作相关，这种不规范的操作和医疗安全制度相悖，造成了医疗工作中的缺陷，而缺陷管理正是医院加强医疗安全管理发展的趋势。发生职业暴露后，大部分医务人员担心被处罚或受批评，因此拒绝报告，进而导致医务人员职业暴露上报率不足。同时作为医院管理部门，未切实落实职业暴露的防护措施，在发生职业暴露后缺乏对医务人员的人文关怀和伦理支持。在此环节中需要不断加强伦理学的审视，发生职业暴露后的医务人员除了要寻找自身原因外，管理者也要负连带责任，分析其中的人文伦理因素，从伦理学角度减少对医务人员不适当的压力和处置。

另外，出于对高危暴露源患者隐私权的保护，在医疗过程中拒绝告知医务人员可能会增加其职业暴露的风险机会和职业暴露后可能造成伤害的疾病，而医务人员具有不受伤害、维护健康的自主权利。因此，就职业暴露的风险而言，在维护医务人员健康权和患者隐私权之间存在着伦理困境。一旦发生职业暴露，针对不同的暴露源需采取不同的免疫预防，但这可能诱发免疫预防相关不良反应的风险，增加医务人员心理负担。因此，医院有必要建立医务人员健康档案，系统掌握医务人员的健康状况，特别是职业暴露高危人群，及时为乙型肝炎表面抗体阴性的医务人员进行乙型肝炎疫苗预防接种。同时要正确面对和解决好医务人员职业暴露后主动报告率低及免疫接种不足的伦理困境，即医务人员的生命权与健康权以及患者隐私权与名誉权之间的自主权利冲突;医务人员接受免疫预防的知情同意权与疫苗接种的安全性问题导致的公共卫生责任伦理冲突。

3.3 医务人员职业暴露的防护对策

我国目前对医护人员职业暴露后预防依从性的关注较少，在大力提倡标准预防的背景下，暴露后预防还处在起步阶段，应该加强此方法的研究和教育，同时医院对职业暴露后的医护人员应给予人文关怀，加强心理支持，［17］正确处理好职业暴露风险和个人安全之间的伦理冲突。针对目前的现状，首先应从医院层面定期做好医务人员职业防护技能和职业伦理精神培训，加强对新入职人员以及实习生的岗前培训工作。严格遵守操作规程，遵循标准预防原则。禁止用手直接分离使用过的针具和针管;禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器;禁止双手回套针帽。医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，有可能发生血液、体液大面积飞溅时应戴口罩、防护眼镜以及穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。严格监督废弃锐器物的处置，对医护人员及卫生员整理、运送、储存的工作流程进行严格质量控制。同时，医院管理部门要完善职业防护的预防体系，建立高危暴露源的筛查流程和预警机制，为医务人员提供必要的防护设施。建立完善的职业暴露报告流程和反馈体系并保证实施，督促暴露后完成监测程序，保证所有暴露人员在任何时候均能得到及时、正确地处理，同时做好详细记录，为个案追踪随访和后续不良结果处理提供法律依据。

其次，作为医务人员要做到服务伦理和责任伦理的契合，要树立全心全意为患者服务的理念，面对职业暴露风险，努力承担维护健康和生命的责任。在不断提高医务人员人文修养和医学技术的同时，面对职业现状，做好理论伦理和现实伦理的完美结合。同时要加强患者的健康教育，如实、主动、充分向医务人员告知患病状况，理解和处理好个人伦理和他人伦理的关系。医院要把医德建设融入到医院的创新文化当中，使医务人员在优秀文化的熏陶下工作，自觉提升医德水平，构建和谐的医患关系。［18］从管理部门、医务人员和患者三方面强化教育和管理，把刚性的理论伦理和软性的责任伦理有机结合，才能解决好医护人员职业暴露风险、伤害和个人健康、安全之间的伦理冲突。在医疗活动中，以和谐伦理观为基准，在医学伦理学不伤害原则下，医务人员个人、管理部门和患者各自承担相应的责任和义务，确保职业伤害后得到有效地处置，消除医务人员对高危暴露源的恐惧心理，使医务人员在职业活动中不断强化职业道德和伦理修养。

［1］ 赵江丽，刘军，涂显春，等.某医院2011－2012年医务人员职业暴露监测［J］.中国消毒学杂志，2014，31(1):80－81.

［2］ 李卫光，徐华，朱其凤，等.山东省28所医院医务人员锐器伤现状调查［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(7):1065－1067.

［3］ Wilburn S Q，Eijkemans G.Preventing needle stick injuries among healthcare workers:A WHO－ICN collaboration［J］.Int J Occup Environ Health，2004，10(4):451－456.

［4］ Sepkowitz KA.Occupationally acquired infections in health care workers.Part II［J］.Ann Intern Med，1996，125(11):917－928.

［5］ Panlilio AL，Orelien JG，Srivastava PU，et al.Estimate of the annual number of percutaneous injuries among hospital－based healthcare workers in the United States，1997－1998［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2004，25(7):556－562.

［6］ Hofmann F，Kralj N，Beie M.Needlestick injuries in healthcare－frequency，causes，and preventive strategies［J］.Gesundheitswesen，2002，64(5): 259-266.

［7］ Müller－Barthelmeh R，Buchholz L，Nübling M，et al.Quality control of devices with needle protection technology［J］.Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed，2006，41:210－217.

［8］ Deisenhammer S，Radon K，Nowak D，et al.Needlestick injuries during medical training［J］.J Hosp Infect，2006，63(3):263－267.

［9］ Azap A，Ergonul，Memikoglu K，et al.Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara，Turkey［J］.Am J Infect Control，2005，33(1):48－52.

［10］ Dobie DK，Worthington T，Faroqui M，et al.A-voiding the point［J］. Lancet，2002，359 (9313):1254.

［11］ 张晓丽，王书会，姚琳，等.不同科室护士锐器伤调查研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(2):324－326.

［12］ 荣丽娟，钟振锋，萧帼穗，等.2008－2012年某医院职业暴露危险因素监控与防护对策分析［J］.中国消毒学杂志，2014，31(4):372－374.

［13］ 常洪美，柴建华.739名医务人员锐器伤职业暴露现状调查［J］.中国感染控制杂志，2012，11 (6):457－458.

［14］ Ljiljana MaviC －DiC ，Ms BranviC，Na-s a MaksoviC，et al.Occupational Exposures to Blood and Body Fluids among Health Care Workers at University Hospitals［J］.Srp Arh Celok Lek，2013，141(11－12):789－793.

［15］ 陈静，范丽娟，张曼，等.医务人员血源性职业暴露上报率低的原因分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(23):5767－5769.

［16］ 乔建华.医务人员血源性职业暴露风险的防范与对策［J］.中华医院感染学杂志，2009，19 (3):312－313.

［17］ 田含章，易宜芳，李映兰.医护人员职业暴露后预防依从性及其影响因素研究进展［J］.护理学杂志，2014，29(6):92－94.

［18］ 廖生武，徐恒，贾海娜.以创新为切入点促进公立医院医德建设的几点思考［J］.中国医学伦理学，2014，27(3):400－401.

〔修回日期 2015－04－26〕

〔编 辑 李丹霞〕

Investigation and Ethical Countermeasures for Blood－borne Occupational Exposure in Medical Workers in General Hospitals

WANG Xiaoyan1，PING Baohua1，LIN Yongjie2，GUAN Xianhua1，LU Shaoying1
(1 Department of Infection Control，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:2670380378@qq.com;2 Department of Prevention and Health Care，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

Objective:To understand general hospital medical staff status quo and characteristics of bloodborne occupational exposure，analysis its ethics factor，to make the prevention countermeasures of blood－borne occupational exposure to provide scientific basis.Methods:From January 2013 to December floor all the medical staff of blood－borne occupational exposure cases were retrospectively analyzed.Results:A total of 101 medical staff blood－borne occupational exposure，which is given priority to with the nurse，accounted for 60.40%;More concentrated in under 30 employees，accounted for 70.29%;Occupational exposure personnel distribution in the majority with surgical department(42.57%)，followed by the physician(36.63%);Wards(60.40%)，the operating room(15.84%)and therapy(11.88%)are the sites of occupational exposure often happen;Sharp injury in the composition of the ratio of 87.12%，in the first place，in which a proportion(23.76%)，pull out the needle (18.81%)and blood(15.84%)，surgical suture(14.85%)and transfusion injection(13.86%)as the sharp injury of frequent occurrence of occupational exposure;Exposure is given priority to with hepatitis b(61.38%).Conclusion:Medical staff blood－borne occupational exposure risk is high，the hospital infection control personnel must pay attention to occupational exposure of the whole education，strengthen the administration of the occupational exposure of ethics，reduce the risk of occupational exposure and injury.

Blood－borne Occupational Exposure;Medical Workers;Ethical Countermeasures;High Risk Group;Source of Exposure

R－052

A

1001－8565(2015)03－0308－04

2015－02－19〕