陕西省新农合参保人员健康结果公平性分析*

钱玉燕，高建民，闫菊娥，杨晓玮

(1西安交通大学人文学院，陕西 西安 710048，407456995@qq.com;2西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710048)

陕西省新农合参保人员健康结果公平性分析*

钱玉燕1，高建民2**，闫菊娥2，杨晓玮2

(1西安交通大学人文学院，陕西 西安 710048，407456995@qq.com;2西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710048)

目的 研究新农合参保人员健康结果公平性程度，探讨影响参保人群健康结果公平性的关键因素，为完善医疗保障制度提供科学依据，为促进居民健康提供事实依据。方法 采用经济分组法、收入五分法以及集中指数和集中曲线进行健康结果公平性分析，利用集中指数分解法测量与经济水平相关的健康结果的水平公平性。结果 新农合参保人员两周患病率存在偏低收入者的健康结果不公平，经济水平较好的参保人员健康结果较差;慢性病患病率、自评健康不良率存在偏高收入者的健康结果不公平，经济水平较差的参保人员健康结果较差。结论 经济水平是影响两周患病公平性的首要因素，年龄、文化程度，就业状况也是缓解健康结果不公平的因素。提高参保人群的经济水平、文化程度，改善就业状况对健康结果公平性有重要的作用。

新农合;健康结果;公平性;医疗保障制度

近年来，对健康公平性的研究和探讨是卫生领域理论界研究热点之一，［1］对导致健康不公平的因素进行分解是健康公平性研究领域中的前沿问题。我国健康结果公平性实证研究主要探讨不同社会经济水平居民的健康结果不平等程度及影响健康结果的因素。［2］改革开放以来，我国卫生事业发展迅速，但城乡发展不协调、卫生资源配置不合理等问题仍然比较突出，健康公平性问题日渐凸显出来。中央和各级政府均明确提出，要把提高健康公平性作为重要的卫生发展战略。本研究采用卫生公平性分析的方法，研究新农合参保人员健康结果公平性程度，探讨影响参保人群健康结果公平性的关键因素，现将结果报告如下。

1 研究方法

1.1 研究对象

本研究以陕西省新农合参保人员为研究对象。研究资料来源于2013年9月1日～2013年9月25日开展的陕西省第五次国家卫生服务调查中的家庭健康询问调查。其中样本村200个，样本户数13200户，样本人口36204人。调查内容包括居民经济情况、居民卫生服务需要、居民卫生服务需求与利用、居民医疗保险、居民的满意度以及居民健康状况的自我评价。

1.2 研究方法

本研究主要采用经济分组法、收入五分法以及集中指数和集中曲线进行健康结果公平性分析，利用集中指数分解法测量与经济水平相关的健康结果的水平公平性。在研究中主要采用统计软件 Stata10.0和SPSS18.0对数据进行统计分析，所采用的统计方法主要有统计描述和推断统计。

2 研究结果

2.1 新农合参保人员健康结果公平性分析

2.1.1 健康结果指标集中指数。

利用集中指数的计算公式，计算两周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率集中指数，探讨基于经济水平的健康结果不平等的大小。结果表明，新农合参保人员两周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率的集中指数分别为0.0200、－0.0220、－0.0829。

2.1.2 不同经济水平下健康结果指标集中指数。

由表1可以看出，不同经济水平分组下新农合参保人员的两周患病率和慢性病患病率集中指数在较低组和中等组为负值，说明健康指标亲低收入者。最低组、较高组和最高组的集中指数为负值，说明健康指标亲高收入者。比较各个经济水平组两周患病率集中指数的绝对值，发现最低经济水平组的健康结果不平等程度最高，而中等经济水平组的健康结果不平等程度最低。比较各个经济水平组慢性病患病率集中指数的绝对值，发现最低经济水平组的健康结果不平等程度最低，而最高经济水平组的健康结果不平等程度最高。

表1 新农合参保人员经济水平五分组下健康结果指标集中指数及标准误

比较不同经济水平分组下自评健康不良率的集中指数可以发现，最低、较低和较高三个经济水平组的集中指数均为负值，说明自评健康不良率亲低收入者;而中等和最高这两个经济水平组的集中指数为正值，说明自评健康不良率亲高收入者。比较各个经济水平组集中指数的绝对值，可以发现，最低组的健康结果不平等程度最高(见表2)。

2.1.3 健康结果指标集中曲线。

新农合参保人群两周患病率集中曲线位于公平线的下方，说明健康结果的集中指数大体上为正值，存在偏低收入者健康结果不平等。慢性病患病率和自评健康不良率的集中曲线均位于公平线的上方，说明健康指标集中于存在偏高收入者健康结果公平。两周患病率和慢性病患病率的集中曲线与公平线较为接近，其不公平程度较自评健康不良率低。见图1。

图1 新农合参保人员不同健康结果指标的集中曲线

2.2 新农合参保人员健康结果公平性分解

2.2.1 各自变量对健康结果公平性的贡献。

两周患病率集中指数分解结果显示:性别、经济水平、家庭人口数、最近医疗点距离贡献率为正值，年龄、文化程度、就业状况的贡献率为正值。其中，经济水平和年龄的贡献率最大，分别为398.10%、－312.65%;其次是文化程度、就业状况，贡献率分别为－41.48%、－31.54%;其他因素健康对不公平贡献较小。

慢性病患病率集中指数分析结果为:年龄、文化程度、就业状况、最近医疗点的距离贡献为正值，经济水平等贡献为负值。其中年龄、经济水平贡献较大，分别为350.12%、－238.33%;其次是文化程度和就业状况，贡献率分别为38.04%、34.73%;其他因素对健康结果不公平性贡献较小。

自评健康不良率集中指数分解结果显示:年龄贡献率为52.87%、经济水平贡献率为11.23%、文化程度贡献率为19.51%、就业状况贡献率为13.47%，各因素扩大健康结果不公平趋势。性别及其他因素对自评健康不良不公平性贡献较小。见表2。

2.2.2 健康结果不平等的贡献。

图2展示了人口学变量、控制变量和残差项对健康结果不平等贡献的比重。对于两周患病率和慢性病患病率来说，经济水平贡献位于水平公平线以上，贡献为正值，说明变量的贡献使得健康结果的集中指数更加偏低收入者，即高收入者的健康结果越差;而人口统计学变量和其他控制变量位于水平公平线以下，说明变量的贡献使得健康结果的集中指数更加偏高收入者，即低收入者的健康结果越差。经济水平和人口学变量对应的区域较大，说明其对健康结果不平等的贡献也越大。对自评健康不良率不平等贡献最大的是人口学因素和其它控制变量，其贡献为负值，低收入者的健康结果越差。

表2 新农合参保人员健康结果指标集中指数分解

2.3 新农合参保人员健康结果水平不公平指数

新农合参保人员两周患病率和慢性病患病率的水平不公平指数均为正值，分别是0.0809和0.0534，说明不良健康结果集中于高收入群体，存在偏低收入者的健康结果水平不公平，高收入者的健康结果较差。自评健康不良率的水平不公平指数为－0.0431，说明不良健康结果集中于低收入群体，存在偏高收入者的健康结果水平不公平，低收入者的健康结果较差，见表3。

图2 新农合各部分对健康结果不平等的贡献

表3 新农合参保人员健康结果水平公平性

3 讨论

3.1 新农合参保人员健康结果公平性

集中指数是反映健康结果公平性的重要指标。［3－4］集中指数为正，说明存在偏低收入者的健康结果不公平，即健康指标集中于高收入者，经济水平较好的人群健康结果较差。集中指数为负，存在偏高收入者的健康结果不公平，经济水平较差人群的健康结果较差。集中指数的绝对值表明不公平程度，健康结果集中指数绝对值越大，不公平程度越大，健康结果集中指数越小，不公平程度越小。

表2显示，新农合参保人员两周患病率集中指数为正值，说明在新农合参保人员中存在偏低收入者的健康结果不公平，经济水平较好的参保人员健康结果较差。慢性病患病率、自评健康不良率集中指数均为负值，说明新农合参保人员中存在偏高收入者的健康结果不公平，经济水平较差的参保人员健康结果较差。由此可以推论，高收入者的健康状况不一定好，收入与健康水平并不成正比，收入是影响健康的主要因素，但其他因素也影响着人群的健康状况。它也可以用来解释不同经济水平分组下参保人员健康的不平等。

比较三个指标绝对值的大小，可以发现自评健康不良率集中指数最大，此研究结果与雷鹏［5］等人的研究结果一致，这说明自感健康不良率对社会经济不公平性的敏感程度最强。

3.2 不同经济水平下新农合参保人员健康结果公平性

经济是影响健康的重要因素，本研究分析不同经济水平下新农合参保人员健康指标集中指数。研究发现，不同经济分组下参保人员健康结果公平性也不同。新农合参保人员的两周患病率和慢性病患病率集中指数在较低组和中等组为负值，说明这两组人群中存在偏高收入者的健康结果不公平，经济水平较差的参保人员健康结果较差。最低组、较高组和最高组的集中指数为正值，说明这两组人群中存在偏低收入者的健康结果不公平，经济水平较高的参保人员健康结果较差。自评健康不良率的集中指数在最低、较低和较高三个经济水平组的集中指数均为负值，说明三组中均存在偏高收入者的健康结果不公平，经济水平较差的参保人员的健康结果较差;而中等和最高这两个经济水平组的集中指数为正值，说明这两个经济水平组的参保人员存在偏低收入者的健康结果公平，即经济水平较好的人群健康结果较差。

比较三个健康指标的集中指数可以发现，自评健康不良率的集中指数绝对值较大，说明自评健康不良率不公平程度也较大。

3.3 新农合参保人员健康结果公平性分解

两周患病率集中指数分解结果发现:①经济水平是影响两周患病公平性的首要因素，贡献率为398.10%，说明经济因素对健康结果公平性影响较大，扩大了偏低收入者的健康结果不平等。②年龄因素可以缓解不公平性，其贡献率为－312.65%，有缩小健康不平等的趋势。年龄对两周患病率的弹性为正值，30～44岁和45～59岁年龄组的贡献为正值，说明这两个年龄组农村居民患有扩大了健康结果不平等;而60岁及以上组贡献率为负值，说明该年龄组缩小了健康结果不平等趋势;③文化程度是缓解两周患病不公平的因素，贡献率为－41.48%。文化程度弹性均为负值，贡献在初中、高中和大专以上组为负，缩小了健康结果不平等趋势;④就业状况也是缓解健康结果不公平的因素之一，贡献率为－31.54%。就业状况的影响显示，离退休和失业组弹性为正值、贡献为负值，说明该组缩小了偏低收入者的健康结果不平等;⑤其他因素健康对不公平贡献较小。

慢性病患病率集中指数分解结果发现:①年龄对慢性病患病不公平性有重要影响。在30～44岁和45～59岁年龄组的贡献为正值弹性、贡献均为正值，说明这两个年龄组缩小了偏高收入者的健康结果不平等，两者的贡献率为－178.27%。而60岁及以上组贡献率528.39%，说明该年龄组扩大了偏低收入者的健康结果不平等;②文化程度是影响慢性病患病的较为重要的因素，贡献率为38.04%，文化程度起到了扩大健康结果不公平性作用。③就业状况对慢性病患病有一定影响，贡献率为34.73%，与城镇医保不同的是，在校学生，特别是失业或无业人员因素扩大健康结果的不公平;④在新农合制度中，经济水平是缓解健康结果不公平的重要因素，贡献率为－238.33%，该因素缩小健康结果不公平的趋势。⑤其他因素的贡献较小。

自评健康不良率集中指数分解结果发现，性别对自评健康不良贡献较小;年龄贡献率为52.87%、经济水平贡献率为11.23%、文化程度贡献率为19.51%、就业状况贡献率为13.47%，各因素扩大健康结果不公平趋势。

健康结果不平等的贡献分析结果提示:经济水平贡献使得两周患病率和慢性病患病率健康结果的集中指数更加偏低收入者，即高收入者的健康结果越差;而人口统计学变量和其他控制变量贡献使得健康结果的集中指数更加偏高收入者，即低收入者的健康结果越差。对自评健康不良率不平等贡献最大的是人口学因素和其它控制变量，其贡献为负值，低收入者的健康结果越差。

在新农合参保人员中，经济水平增加对两周患病和自评健康不良情况的不公平性，但是可以缓解慢性病患病的不公平性。年龄、就业状况、文化程度扩大健康的不公平性，老年人口、失业或无业、文化程度较高的人群健康结果较差。

研究结果提示，要提高新农合参保人员健康结果公平性，在人口学变量中需要关注年龄对健康及公平性的影响，在控制变量中需要关注经济水平、文化程度、就业状况等对健康结果公平性的影响。经济因素属于可避免因素，提高人群的文化程度、改善就业状况对健康结果公平性有重要的作用。

3.4 新农合参保人员健康结果水平不公平性

新农合医保参保人员周患病率、慢性病患病率和自评健康不良率集中指数分别为0.0200、－0.0220、－0.0829，在控制“人口统计学”变量后，两周患病率和慢性病患病率水平不公平指数为0.0809、0.0534、－0.0431。参保人员两周患病率和慢性病患病率的水平不公平指数增大，均为正值，说明健康结果集中于高收入群体，存在偏低收入者的健康结果水平不公平，高收入者的健康结果较差。自评健康不良率的水平不公平指数为－0.0431，说明不良健康结果集中于低收入群体，存在偏高收入者的健康结果水平不公平，低收入者的健康结果较差。

4 建议

4.1 加强农村健康教育，指导农民定期体检

研究结果显示的健康结果偏低收入者的不公平，说明高收入者健康结果较差，这可能与少数农村居民患高血压、糖尿病和心血管疾病有关，也与高收入者不健康的生活方式关系密切。因此，政府应加强农村健康教育和膳食指导，帮助农村居民提高健康意识，指导农民定期体检，做到对疾病的“早发现、早诊断、早治疗”，改善“重大病、轻小病”“重治轻防”的现象，真正体现生命伦理的价值。

4.2 关注农民就业状况，促进农村劳动力充分就业

研究结果显示，不同就业状况中，离退休和无业居民的健康结果较差，其中无业居民对健康结果不平等和不公平的贡献最大。因此，政府应加快农村城镇化进程，推动农业劳动力向非农业产业转化，开展就业指导和职业技能培训，提供就业机会，解决农村劳动力安置问题，并对其进行有效的健康教育和健康干预。改善农村居民健康结果，减少“因病致贫、因病返贫”现象的发生，这不仅符合世界卫生组织通过减少贫穷、减少不平等的千年目标，也是从社会责任的道德角度拓展生命伦理学的议题。

4.3 关注老龄化人口健康，提高老年人健康水平

随着我国人口老龄化进程地加快，老年人的健康问题日益凸显。要提高老年人的健康水平，一方面要为老年人开设健康绿色通道，设置专人负责所辖区域的老年人健康状况并定期监测，发现问题及时解决;另一方面，要提高老年人自身防病治病的健康意识，督促老年人的家庭成员对老年人提供必要的经济支持和心理支持，改善老年人的健康结果和减少亲低收入者的健康结果不公平。同时政府应从公共健康伦理的角度给予人文关怀和资金支持，合理分配医疗资源，保障老年人群的健康权。

［1］ 周良荣，陈礼平，文红敏，等.国内外健康公平研究现状分析［J］.卫生经济研究，2011，(2):16－19.

［2］ 刘宝，胡善联.收入相关健康不平等实证研究［J］.卫生经济研究，2003，(1):14－16.

［3］ Wagstaff A，Paci P，van Doorslaer E.On the measurement of inequalities in health［J］.Soc Sci Med，1991，33(5):545－557.

［4］ Wagstaff A，Van Doorslaer E，Paci P.Equity in the finance and delivery of health care:Some tentative cross－country comparisons［J］.Oxf Rev Econ Policy，1989，5(1):89－112.

［5］ 雷鹏，徐玲，段成钢，等.不同健康指标用于健康公平性评价的比较［J］.医学与社会，2010，23 (11):1－3.

〔修回日期 2015－05－16〕

〔编 辑 李恩昌〕

Health Outcomes Equity among the People Insured in New Rural Cooperative Medical System in Shaanxi

QIAN Yuyan1，GAO Jianmin2，YAN Jue2，YANG Xiaowei2
(1 School of Humanities，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710048，China，E－mail:407456995@qq.com; 2 School of Public Policy and Management，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710048，China)

Objective:To study the health equity and explore the influencing factors of health inequities among those insured in New Rural Cooperative Medical System and to provide theoretical and factual basis for improvement of medical insurance system through.Method:Using concentration index decomposition to explore the sources of inequity in health outcomes and the degree of horizontal inequity in health outcomes.Results:Economical level leads that the concentration indexes of two week prevalence favor the poor，i.e.the worse the health outcome of the rich is.Economical level leads that the concentration indexes of chronic disease prevalence and self－reported health defective rate favor the rich，i.e.the worse the health outcome of the poor is.Conclusion:Economic level is the primary factors affecting two weeks prevalence，age，culture level，the employment situation is the factors alleviate health outcomes unfair.Increase people's economic level and cultural level，improve the situation of employment is important to the health equity.

New Rural Cooperative Medical System;Health Outcomes;Equity;Medical Insurance System

R－052

A

1001－8565(2015)03－0454－05

2015－04－19〕

* 陕西省社会科学基金项目:陕西省社会医疗保险对疾病风险保护效果研究(2014P16)。

** 通讯作者:E－mail:gaojm@mail.xjtu.edu.cn