急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗效果评价

2015-11-24钱红玉王玉珍李毅

天津医药 2015年10期

钱红玉，王玉珍，李毅

康复医学

钱红玉△，王玉珍，李毅

目的观察急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者行早期肺康复治疗的效果。方法将97例AECOPD住院患者随机分为急性期康复组（58例）和对照组（39例）。2组患者均在急性期症状好转及急性期感染控制后（T1）进行基线评估，急性期康复组立即行12周（T2）肺康复训练；对照组在此期间仅接受常规药物治疗及肺康复宣教而未参与肺康复训练，至症状缓解并维持稳定12周（T2）进行第2次基线评估，后开始进行12周（T3）肺康复训练。观察肺功能指标、6 min步行距离（6MWD）、呼吸困难评分（MRC）及慢性阻塞性肺疾病评估测量（CAT）评分的变化。结果2组肺功能各指标在不同时点间差异均无统计学意义；急性期康复组T1时的肺功能各指标与对照组T1时比较，T2时分别与对照组T2、T3时的比较差异均无统计学意义。对照组T3时的6MWD均高于T1、T2，MRC、CAT均低于T1、T2（均P＜0.05），各指标在T1与T2时的差异均无统计学意义；急性期康复组T2时的6MWD明显高于T1，MRC、CAT均明显低于T1（均P＜0.05）。T1时2组间各指标差异均无统计学意义，急性期康复组T2时的6MWD均分别高于T2、T3时的对照组，MRC、CAT均分别低于T2、T3时的对照组（均P＜0.05）。结论AECOPD行早期肺康复治疗可以更早提高患者活动能力，降低呼吸困难程度，提高生活质量。

肺疾病,慢性阻塞性；肺康复；急性加重；6分钟步行距离；CAT评分

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重以及合并症影响患者整体疾病的严重程度［1］，可造成患者外周肌肉功能障碍、营养不良［2］，增加系统性炎症反应，造成情绪波动、心理应对能力下降，导致患者生活质量下降。因此减少急性加重、提高COPD患者生活质量具有十分重要的临床意义。2001年，COPD诊断、处理和预防全球策略（GOLD）［3］首次将肺康复治疗列为中重度COPD患者非药物治疗措施之一。目前，关于稳定期COPD患者进行肺康复治疗的研究较多，效果明确，但是对于急性加重期COPD（AECOPD）患者进行肺康复治疗及康复时机选择研究较少。本研究对AECOPD患者进行为期12周的早期肺康复训练，探讨AECOPD患者进行早期肺康复治疗的可行性，并对其效果进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年1月—12月我院呼吸内科（现为呼吸与危重症医学科）住院的AECOPD患者97例，其中男60例，女37例，年龄48～83岁，平均（65.2±8.6）岁。均符合GOLD中COPD的诊断标准［3］，病情处于急性加重期。排除标准：（1）哮喘。（2）未治愈的恶性肿瘤。（3）视听及认知功能障碍。（4）即使在COPD稳定期也不能进行轻微运动（如缓慢步行）的患者。（5）完全制动。（6）肝、肾功能衰竭。（7）心源性呼吸困难及左心室功能障碍、左心室射血分数（LVEF）＜20%或纽约心功能分级（NYHA）Ⅳ级。（8）神经系统疾病。本研究经医院伦理委员会同意，研究对象签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为急性期康复组（58例）和对照组（39例），2组一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 干预2组患者均在急性期症状好转及急性期感染控制后（T1）进行基线评估，急性期康复组立即行12周（T2）肺康复训练；对照组在此期间仅接受常规药物治疗及肺康复宣教而未参与肺康复训练，至症状缓解并维持稳定12周（T2）进行第2次基线评估，之后开始进行12周（T3）肺康复训练。

1.3 康复方案（1）肺康复宣教：包括COPD相关知识、肺康复理念、戒烟、氧疗、药物应用以及营养等。（2）有氧呼吸体操锻炼：包括缩唇呼吸训练及腹式呼吸训练。35 min/次、1次/d。（3）排痰训练：采用挤压并震颤胸廓的方法。35 min/次、1次/d。（4）步行锻炼：平地步行，双上臂尽量大幅度摆臂，与躯干呈45°夹角。60 min/次、3次/周。步行运动强度以维持目标心率及Borg评分［4］要求中“有点累”至“累”的负荷之间进行锻炼。目标心率=（220-年龄）×（0.65～0.85）。

1.4 观测指标（1）肺功能：包括常规通气功能测定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）及其占预计值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC］及支气管舒张试验。（2）6 min步行距离（6MWD）［5］。（3）反映生存质量的慢性阻塞性肺疾病评估测量（COPD assessment test，CAT）评分［6］。（4）呼吸困难评分（MRC）［7］。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以表示，2组间比较采用独立样本t检验，不同时点间的比较采用重复测量设计的方差分析或配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.1Comparison of baseline between two groups表1 2组患者一般资料比较

2 结果

2.12 组不同时点肺功能指标比较2组肺功能各指标在不同时点的变化差异均无统计学意义（均P＞0.05）；急性期康复组T1时的肺功能各指标与对照组T1时比较，T2时分别与对照组T2、T3时的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

Tab.2Comparison of lung function between two groups表2 2组肺功能指标比较

均P＞0.05；t1为组内比较，t2为组间比较

T3 1.10±0.48组别对照组急性期康复组n FEV1（L）FVC（L）39 58 T3 2.42±0.62 T1 1.12±0.41 1.13±0.44 0.072 T2 1.11±0.50 1.13±0.47 0.094—F或t1 0.746 0.085—F或t1 0.889 0.414 t20.098 T1 2.43±0.66 2.48±0.64 0.299 T2 2.43±0.73 2.46±0.68 0.4830.393组别对照组急性期康复组n FEV1（%）FEV1/FVC（%）39 58 T3 40.26±14.00—T1 40.50±14.74 42.48±16.73 0.732 T2 39.56±14.25 42.06±16.68 0.813 F或t1 1.202 0.922 T3 45.17±8.94—F或t1 1.993 1.527 t20.751 T1 45.24±8.76 44.43±11.86 0.501 T2 44.15±9.21 46.48±13.11 0.5970.544

2.22 组不同时点6MWD比较对照组T3时的6MWD均高于T1、T2（均P＜0.05），T1与T2间差异无统计学意义；急性期康复组T2时的6MWD显著高于T1（P＜0.05）。T1时2组6MWD差异无统计学意义，急性期康复组T2时的6MWD均高于对照组的T2、T3（均P＜0.05）。见表3。

Tab.3Comparison of 6MWD between two groups表3 2组6MWD比较（m，）

＊P＜0.05；t1为组内比较，t2为组间比较；a与T1比较，b与T2比较，P＜0.05；表4、5同

组别对照组急性期康复组n 39 58 T3 344.38±38.24ab—F或t18.762＊10.604＊t2 T1 303.72±41.31 299.31±40.51 0.907 T2 315.17±35.45 369.02±33.93 4.272*2.655*

2.32 组不同时点MRC比较对照组T3时的MRC均低于T1、T2（均P＜0.05），T1与T2间差异无统计学意义；急性期康复组T2时的MRC明显低于T1（P＜0.05）。T1时2组MRC差异无统计学意义，急性期康复组T2时的MRC均低于对照组的T2、T3（均P＜0.05）。见表4。

Tab.4Comparison of MRC between two groups表4 2组MRC比较

组别对照组急性期康复组n 39 58 T3 2.32±1.03ab—F或t14.432* 2.981* t2 T1 2.79±0.91 2.78±0.99 0.101 T2 2.63±1.08 2.03±0.80 2.956＊2.364＊

2.42 组不同时点CAT评分比较对照组T3时的CAT均低于T1、T2（均P＜0.05），T1与T2间差异无统计学意义；急性期康复组T2时的CAT显著低于T1（P＜0.05）。T1时2组CAT差异无统计学意义，急性期康复组T2时的CAT均低于对照组的T2、T3（均P＜0.05）。见表5。

Tab.5Comparison of CAT between two groups表5 2组CAT比较

组别对照组急性期康复组n 39 58 T3 21.08±7.11ab T1 30.74±7.63 30.84±7.41 0.800 T2 26.73±7.05 18.76±6.39 6.801＊—F或t110.266* 13.930* t22.944＊

3 讨论

COPD急性加重是造成患者肺功能恶化、生活质量及运动耐力减低的重要原因之一，甚至增加病死率。即使患者接受正规、最佳的药物治疗，仍有近25%患者需要花费很长时间才能使肺功能及日常生活能力恢复到急性加重前的水平［8］。国外研究报道AECOPD患者行低强度的早期肺康复可以提高患者的运动耐力，并减少患者再次住院率及病死率［9］。

目前多项研究均表明6～12周的肺康复治疗后，患者肺功能无显著性改变［10］。本研究显示，无论是不同时点组内比较，还是2组间比较，其肺功能指标差异均无统计学意义，与以往研究结果一致。但6MWD、MRC及CAT评分差异有统计学意义，提示患者呼吸困难改善及运动耐力的提高与气道阻塞无紧密关系。有研究表明运动耐力的改善归因于以下几个因素：肺生理结构的变化，效能的增加，神经肌肉协调性的增加，降低呼吸困难的敏感性［11］。在急性期康复组患者中，因咳喘症状的发作，常常伴有低氧血症。同时COPD患者本身存在参与有氧代谢的Ⅰ型及Ⅱa型肌纤维萎缩、肌纤维类型转化以及重分布、氧化酶能力下降，以及外周骨骼肌中Ⅰ型及Ⅰa型肌纤维中长解偶联蛋白3 mRNA水平明显下降［12］。故此时患者肌肉有氧代谢差，乳酸堆积程度高，呼吸窘迫明显，动态肺顺应性及呼吸肌力学效率均较稳定期患者更低。Spahija等［13］证实缩唇-腹式呼吸训练可以提升潮气量及深吸气量，改善COPD患者的呼吸困难症状。本研究通过腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲行走动作结合在一起的一套全身性呼吸体操，可以明显改善辅助呼吸肌参与的不合理浅促呼吸方式，而这是COPD患者，尤其是AECOPD患者常见的呼吸方式。在提高潮气量的同时，减少了无效死腔，增加了肺泡通气量，改善了气体分布，进而改善全身氧合；同时降低了吸气时所要克服的非弹性功和总功，降低了氧耗和功耗；通过呼吸操及步行运动还可以增加骨骼肌毛细血管数量，增加有氧代谢功能，增大患者最大摄氧量，降低分钟通气量［14］；同时亦缓解患者焦虑及抑郁情绪，从而降低呼吸困难的敏感性。

目前，关于6MWD最小显著差异值的报道不尽相同。Puhan等［15］认为对功能障碍相对严重的COPD患者35 m的6MWD变化值应该被定为最小显著差异值。此外，6MWD超过350 m的COPD患者生存期可能更长、生活质量可能更好［16］。本研究入组患者以中、重度COPD患者为主，故这些患者基础运动能力差，进行的康复训练强度低，所以部分患者6MWD小于350 m可能与此有关。

COPD患者的肺功能持续性下降，造成患者以咳嗽、咳痰、喘息为主的核心症状。同时上述症状的反复急性发作还会给患者带来诸如虑、抑郁等心理疾患［17］。本研究发现，2组患者经12周肺康复治疗后CAT评分均有下降，急性期康复组CAT下降

更为显著。有研究表明短期的四头肌抗阻训练可抵抗骨骼肌的退化，增加合成代谢标志物的表达，提示在急性加重期间进行恰当的运动康复对生理功能的恢复有明确的作用［18］。故在急性期感染控制后进行规律的运动康复能改善肌肉的有氧代谢水平，增加肢体的肌肉力量，改善运动不协调，从而提高运动耐力；呼吸操锻炼后膈肌肌力和耐力增强，力学效率改善，达到缓解呼吸困难症状；焦虑、抑郁情绪的改善则增加患者对呼吸困难的耐受，这均促使患者以更积极的态度参与日常生活与治疗，提高生活质量。

本研究还存在很多局限之处：（1）6MWD的测定受主观及受试客观环境因素影响较多，仅依靠它作为患者运动耐力的评价指标尚不全面，今后可在保证安全性的前提下增加如踏车试验、心肺功能运动试验等方法，全面评价患者运动耐力。（2）本研究采用有氧呼吸体操作为肺康复的核心内容，也有研究表明太极可作为肺康复方案的选择之一［19］。（3）本研究样本量较小，仍需大样本研究进一步证实。（4）本研究康复治疗时间为12周，急性加重期长期康复效果以及其对再次急性加重次数、病死率的影响还需进一步观察。

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（2015-04-13收稿 2015-05-30修回）

（本文编辑陈丽洁）

The value of pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

QIAN Hongyu△,WANG Yuzhen,LI Yi
Department of Respiratory and Critical Care，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China△

ObjectiveTo observe the effect of early pulmonary rehabilitation（PR）on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.MethodsAECOPD patients（n=97）were randomly distributed into two groups:control group（n=39）and rehabilitation group（n=58）.Patients in both groups were assessed when symptom im⁃proved from acute phase（baseline,T1）.Then patients in control group only received pharmaco-therapy and rehabilitation ed⁃ucation without PR.When symptom was relieved and stable（T2）,they were given 12 weeks PR（T3）.On the other hand,pa⁃tients in rehabilitation group underwent a 12-week PR after T1 directly（T2）.The lung function parameters,6 min walking distance（6MWD）,MRC scores and CAT scores were observed and analyzed in two groups.ResultsUntil the end of the 12-weeks observation,the value of lung function showed no statistic differences between two groups（either T1 in control group vs T1 in PR group or T2 in PR group vs T2 and T3 in control group.In control group,the value of 6MWD scores of T3 was bet⁃ter than that of T1 and T2,in PR group（F6MWD=8.762，FMRC=4.432，FCAT=10.266，P＜0.05）while MRC,CAT value in T3 of control group were higher than those in T1 and T2 of PR group.At T1,parameters does not demonstrate significant difference between these two groups.Value of 6MWD was higher while MRC and CAT were lower in T2 of PR group than that in T2 and T3 of control group.ConclusionEarly pulmonary rehabilitation could improve the mobility and qulity of life,as well as ameliorate the severity of dyspnea in AECOPD patients.

pulmonary disease,chronic obstructive；pulmonary rehabilitation；exacerbation；6-minutes walk distance（6MWD）；COPD assessment test（CAT）

R563.3

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.031

天津市胸科医院呼吸与危重症医学科（邮编300222）

钱红玉（1965），女，副主任医师，硕士，主要从事慢性阻塞性肺疾病诊治及肺康复理论研究

△通讯作者E-mail：hongyuqian999@sina.com