肝硬化患者凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ的表达及临床意义

杨汉才，李关华

（罗定市人民医院 检验科，广东 罗定527200）

肝脏是机体重要的代谢器官，是多种凝血酶原、凝血因子、抗凝血酶以及纤溶因子合成的重要场所，也肩负着合成以及灭活纤维蛋白溶解物和抗纤溶物质的作用，还是灭活和清除被激活因子的主要场所[1]。在凝血－抗凝血及纤溶－抗纤溶两系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝硬化是一种常见的临床慢性进行性肝病，是由单种或者多种病因长期和／或反复作用导致的弥漫性肝损害，是各种慢性肝病晚期阶段的演变。肝硬化患者在疾病的发展进程中由于大量肝细胞变性甚至坏死造成肝功能受损，同时，肝炎病毒对血管内皮造成损伤，又激活了机体内外的凝血系统，但肝脏网状的内皮系统功能受到损害，使得肝脏清除内毒素和活化凝血因子等功能减弱甚至丧失，凝血酶原、凝血因子、抗凝血酶以及纤溶因子的合成、利用以及灭活均受到很大影响，从而导致肝脏凝血和抗凝机制发生异常改变，并且继发纤溶亢进[2]。肝硬化患者晚期常出现上消化道出血、继发感染、门静脉血栓等并发症，因此，针对肝硬化患者需要预防出血和再出血，检测肝硬化患者凝血四项、D－二聚体水平和AT－Ⅲ指标水平具有重要的临床意义[3]。本研究通过对100例不同时期肝硬化患者的凝血四项包括PT、APTT、FIB和TT、D－二聚体水平及AT－Ⅲ指标含量进行检测分析，旨在探讨肝硬化患者不同时期凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ指标的表达变化及其临床意义，为更准确的临床判断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2013年12月我院消化科门诊确诊及住院已确诊为肝硬化的患者100例为肝硬化组，男性70例，女性30例，年龄18－82岁，平均年龄（52.8±16.6）岁。按病情程度将肝硬化组患者分为肝硬化代偿组54例，肝硬化失代偿组46例。另将选取50例肝功能正常者作为正常组。肝硬化诊断标准：通过病史询问和相关的影像学检查，符合全国病毒性肝炎以及肝炎学术会议的修订案以及《内科学》中关于肝脏类疾病的诊断标准。排除标准：①排除伴有高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、脑血栓及脑梗塞等疾病者；②于1周内曾接受过血液或者腹膜透析，或者进行输血或者血制品者；③于1周内曾服用过影响凝血水平的药物者。同时选取在我院体检中心参加体检的健康体检者50例为对照组，其中，男性34例，女性16例，年龄18－80岁，平均年龄（50.9±17.0）岁。排除伴有高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、脑血栓及脑梗塞等能够对凝血四项、D－二聚体水平和AT－Ⅲ指标水平产生影响的人群。两组患者性别、年龄分布比较差异均无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 研究方法

所有研究对象均于清晨空腹抽取3ml肘部静脉血，将抽取的静脉血和0.3ml的0.1%枸橼酸钠置于抗凝剂真空管中进行混合抗凝，按8cm离心半径，3 000r／min离心15 min后分离出血浆，获取上层血浆后即刻上机检测，严格按照仪器说明书操作，对所收集标本的全部实验过程在2h内完成。选用STA Compact全自动血凝仪检测凝血四项和AT－Ⅲ，试剂为STAGO原装配套试剂；选用日立7600全自动生化分析仪检测D－二聚体水平，采用凝固法检测PT、APTT和TT，采用Cluss法检测FIB，免疫比浊法检测D－二聚体水平，发色底物法检测AT－Ⅲ活性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件录入数据，计数资料用率进行统计描述，计量资料用均数±标准差（±s）表示。两组间计量资料比较采用t检验，检验水准α＝0.05，P值均取双侧概率。

2 结果

2.1 肝硬化组与正常组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较

肝硬化组的PT、APTT和TT显著延长（P＜0.05），FIB显著降低（P＜0.05），D－二聚体含量水平显著升高（P＜0.05），AT－Ⅲ%活性显著下降（P＜0.05），与正常组比比较，差异有显著性，见表1。

表1 肝硬化组与正常组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较（±s）

表1 肝硬化组与正常组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较（±s）

组别 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L） D－二聚体（mg／L） AT－Ⅲ（%）肝硬化组 100 16.78±1.46 42.19±4.06 24.32±2.30 2.05±1.42 2.86±1.33 43.99±14.99正常组 50 11.89±0.58 28.24±3.65 17.09±2.02 2.75±1.56 0.10±0.67 95.98±10.80 t 29.200 20.499 18.878 2.753 16.901 24.294 P 0.000 0.000 0.000 0.007 0.000 0.000

2.2 代偿组与失代偿组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较

失代偿组的PT、APTT和TT显著延长（P＜0.05），FIB显著降低（P＜0.05），D－二聚体含量水平显著升高（P＜0.05），AT－Ⅲ%活性显著下降（P＜0.05），与代偿组比较，差异有显著性，见表2。

表2 代偿组与失代偿组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较（±s）

表2 代偿组与失代偿组凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ检测结果比较（±s）

组别 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L） D－二聚体（mg／L） AT－Ⅲ（%）10 2.43±1.00 50.82±15.00失代偿组 46 18.23±1.28 45.33±2.98 25.78±2.02 1.68±0.88 2.98±0.80 39.64±10.83 t 13.817 7.953 5.833 2.281 3.000 4.314 P代偿组 54 14.56±1.36 40.54±3.02 23.24±2.29 2.14±1.0.000 0.000 0.000 0.025 0.003 0.000

3 讨论

肝硬化患者最为常见的并发症以及主要的死亡原因是上消化道出血[4]。肝硬化患者出血原因包括凝血因子、抗凝血因子合成数减少、继发性纤溶亢进及脾功能亢进等复杂因素。肝脏既是凝血酶原、抗凝血酶和凝血因子合成的器官，同时也是合成及灭活纤维蛋白溶解物和抗纤溶物质的一个重要场所[5]。肝硬化时，患者机体凝血因子及纤溶因子合成的蛋白质减少，维K吸收产生障碍，肝素酶的合成液降低，同时，肝素灭活能力也下降，这些因素造成血液中的凝血因子失衡，PT、APTT和TT将会延长，而FIB将会减少。与此同时，由于机体纤溶系统亢进，加之D－二聚体升高，因此打破了凝血－抗凝血双系统的动态平衡，出现患者出血的倾向[6]。AT－Ⅲ作为血液中活性凝血因子最为主要的障碍因子，控制着纤维蛋白的溶解以及血液的凝固。血液中AT－Ⅲ的含量随着疾病而变化，在肝脏疾病情况下，AT－Ⅲ水降低，而AT－Ⅲ水平的降低将引起肝素的治疗效果无法呈现[7]。本研究结果显示，与正常组比较，肝硬化组的PT、APTT和TT显著延长，FIB显著降低，D－二聚体含量水平显著升高，AT－Ⅲ%活性显著下降，与有关报道一致[8]。另外，本研究还发现，与代偿组相比，失代偿组的PT、APTT和TT显著延长，FIB显著降低，D－二聚体含量水平显著升高，AT－Ⅲ活性显著下降，表明肝硬化程度与肝脏的代偿能力呈反比关系，与已有报道一致[9]。

凝血功能检查是临床上对肝硬化患者的常用检验项目，PT、APTT和TT检测对了解患者机体内源性及外源性的凝血系统功能和抗凝物质的存在情况有很大帮助，是肝硬化患者凝血功能检查的常用指标。无论凝血还是抗凝血系统发生改变，都将破坏机体凝血－抗凝血双系统的平衡，导致凝血异常。PT检测是对外源凝血系统的常用筛选指标，常见于纤维蛋白原的缺少。APTT是一个可靠且敏感的检查机体内源性凝血系统的一个筛选试验，当血浆凝血因子比正常水平的15－30%低即为异常，常见于FIB的缺乏。TT是凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白所需的时间，是反映机体血浆中纤维蛋白原及纤维蛋白原是否足量、纤维蛋白原的结构是否能够符合机体正常凝血要求的指标。机体纤溶活力上升将引起纤维蛋白降解时间延长。本研究结果显示，肝硬化组较正常组、失代偿组较代偿组PT、APTT和TT均显著延长，表明肝硬化患者的内外源凝血系统和纤溶系统均存在明显异常，且随着病情程度的加重，异常愈发显著。

FIB是由肝脏合成的一种具有凝血功能的蛋白质，它是纤维蛋白的前体，在肝功能受损或者失代偿时，FIB的含量也显著降低，检测血浆中FIB的含量，对了解机体凝血机能的状态有帮助[10]。FIB水平的变化与机体凝血功能有密切的关系。本研究显示，肝硬化组较正常组、失代偿组较代偿组FIB含量均显著下降，提示肝硬化患者存在凝血因子合成降低和凝血功能障碍，且随着病情加重而愈发明显。

D－二聚体是FIB单体与活化因子交联之后在纤溶酶作用下产生的一种降解物，是纤溶活性的标志物。机体血浆内的D－二聚体水平升高，说明机体继发性的纤溶活性增强，常作为机体高凝状态和纤溶亢进的一个主要的分子标志物[11]。本研究结果显示，肝硬化组较正常组、失代偿组较代偿组D－二聚体含量水平均显著升高，且随着病情程度的加重呈上升趋势。

AT－Ⅲ存在于人体血液中，是由肝脏以及内皮细胞合成的一种依赖于肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，主要对抑制或者灭活各种活性凝血因子以及血小板聚集或释放反应等作用，是人体中最为重要的抗凝物质[12]。在各种肝脏疾病患者中，AT－Ⅲ均有程度不同的获得性降低。AT－Ⅲ活性下降越明显，肝素的治疗效果越不明显。本研究结果显示，肝硬化组较正常组、失代偿组较代偿组AT－Ⅲ活性均显著下降，且随着病情程度的加重下降趋势越显著。

综上所述，凝血四项、D－二聚体及AT－Ⅲ水平随着肝功能的变化而发生相应的变化，动态检测肝硬化患者的凝血四项、D－二聚体水平及AT－Ⅲ活性，不仅对患者病情的临床判断及预后有帮助，而且通过监测肝硬化患者机体的凝血以及纤溶系统变化，对降低患者出血和血栓形成有利，因此，动态检测肝硬化患者凝血四项、D－二聚体及AT－Ⅲ活性具有重要的临床意义。

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