改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗骨盆前环骨折

付亚辉，庄岩，王虎，王鹏飞，宋哲，张堃，李忠，王谦，孙亮

临床研究

改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗骨盆前环骨折

付亚辉，庄岩，王虎，王鹏飞，宋哲，张堃，李忠，王谦，孙亮

目的探讨改良Stoppa小切口结合空心螺钉固定治疗骨盆前环骨折的疗效。方法回顾性分析2009年6月至2013年12月西安交通大学医学部附属红会医院采用改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗30例骨盆前环骨折患者的临床资料。按Tile分型：A2型6例、B2型8例、B3型12例、C2型4例，其中5例结合后环经皮骶髂空心螺钉固定。应用Matta评分标准和Majeed功能评分系统对骨折复位及术后功能进行评价。结果切口长度5～7 cm（平均6.3 cm），手术时间50～70 min（平均56 min），术中出血量150～400 mL（平均280 mL）。依据Matta标准，30例骨盆前环骨折均获满意复位。27例患者获得随访，随访时间18～48个月（平均32个月）；3例失访。随访患者术后12～16周（平均14.5周）均获骨性愈合。随访期间Majeed评分呈上升趋势，患者术后功能逐渐好转。术后1个月：优4例、良10例、可12例、差4例；术后6个月：优14例、良8例、可6例、差2例；末次随访：优20例、良5例、可2例。结论改良Stoppa小切口空心螺钉固定具有创伤小、手术时间短、恢复快等特点，是治疗骨盆前环骨折的较好选择。

骨盆前环；髋骨折；改良Stoppa入路；骨折固定术，内；骨螺丝

骨盆骨折多系高能量损伤所致，不稳定性骨盆骨折易发生失血性休克，死亡率和致残率较高，其中骨盆前环的稳定性对整个骨盆环的稳定性起着非常重要的作用。目前治疗骨盆前环骨折的主要术式包括髂腹股沟入路、Stoppa入路切开复位接骨板螺钉内固定，闭合复位空心螺钉内固定，外固定架固定等，各有其相应的局限性。我科于2009年6月至2013年12月采用改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗30例骨盆前环骨折，初步效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者男22例，女8例；年龄20～61岁，平均36.4岁；致伤原因：车祸伤4例、高坠伤20例、重物砸伤6例；按照Tile骨盆骨折分型［1］：A2型6例、B2型8例、B3型12例、C2型4例；侧别：单侧耻骨支骨折24例（其中合并耻骨联合损伤4例）、双侧耻骨支骨折6例；单纯性骨盆骨折26例；合并伤：1例合并脑外伤、2例合并多发肋骨骨折、1例合并脾脏破裂。

1.2术前处理

患者入院后，按创伤控制原则进行治疗，待病情稳定后行骨科手术。入院至手术时间3～7 d（平均5 d）。其中Tile C型骨折患者术前均行股骨髁上牵引，牵引重量8～10 kg，定期复查骨盆正位片、出口及入口位片，直至骨盆后方垂直移位得到改善或恢复，再行手术。

1.3手术方法

采用全身麻醉，患者取仰卧位。取耻骨联合上2 cm横弧形切口，切开皮肤及皮下组织后，腹直肌自上而下垂直劈开，切断部分锥状肌，注意保护膀胱。如果是双侧耻骨上支骨折，则可进行双侧范围的显露，沿骨折断端以骨膜剥离器推开，即可用手指触及骨折断端或直视骨折端，应用带手柄的Schanz钉进行骨盆旋转复位或复位钳钳夹复位，根据手指触及耻骨支的方向进行导针置入；如为单侧前环损伤，则可适当缩短切口进行单侧显露。术中C型臂X线机透视检查导针位置，透视满意后，沿导针方向置入空心螺钉。

1.4术后处理

术后引流管留置24～48 h，常规预防性应用抗生素48 h。低分子肝素钙或利伐沙班连续应用15～35 d预防下肢静脉血栓，术后3～5 d床上行功能锻炼，6～8周开始不完全负重，10～12周根据X线片情况决定是否完全负重。

1.5观察指标

记录切口长度、手术时间和术中出血量。术后2～5 d拍摄X线片，依据Matta评分标准评定复位效果：骨块移位最大距离＜4 mm为满意，4～10 mm为良好，11～20 mm为一般，＞20 mm为差［2］。随访期间观察患者并发症发生情况，定期行影像学检查，评估骨性愈合情况。按Majeed功能评分评估患者术后功能：包括疼痛、工作情况、站坐、性生活等方面的恢复情况，采用百分制，≥85分为优、70～84分为良、55～69分为可、＜55分为差［3］。

2　结果

切口长度5～7 cm（平均6.3 cm），手术时间50～70 min（平均56 min），术中出血量150～400 mL（平均280 mL）。依据Matta评分标准，所有患者均获满意复位。典型病例见图1。

3例失访，余27例患者获得18～48个月随访（平均32个月），术后12～16周（平均14.5周）达骨性愈合，未有骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、伤口化脓感染、异位骨化等并发症。随访期间患者Majeed评分呈上升趋势，术后功能逐渐好转。术后1个月：优4例、良10例、可12例、差4例；术后6个月：优14例、良8例、可6例、差2例；末次随访：优20例、良5例、可2例，优良率93%（25/27）。

3　讨论

骨盆骨折多由高能量损伤造成，占全身骨折的0.3%～6.0%［4］。骨盆前环由双侧耻骨上支经耻骨联合构成，是骨盆环最薄弱的部位，往往较后环更易发生骨折。而在骨盆高能量损伤中，前环损伤通常为不稳定性骨折，影响整个骨盆环的稳定性，非手术治疗效果差。Simonian等［5］的生物力学实验结果表明，单纯前环固定并不能稳定骨盆后环，而单纯固定后环亦不能使前环得到稳定；Mcdonald等［6］通过Tile C型不稳定性骨盆骨折尸体模型的生物力学实验证实，骨盆后环使用2个水平骶髂螺钉固定，骨盆前环无论使用外固定架还是接骨板固定，均比单纯骨盆后环固定稳定性好，可使骨盆环呈几何不变体系，以便获得最大的稳定。

图1 改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗骨盆前环骨折图片（女，43岁，高处坠落伤，双侧耻骨上下支骨折，Tile B3型）1A术前前后位X线片提示骨盆双侧耻骨上下肢骨折，骨折移位1B改良Stoppa小切口（长度为6 cm）1C不离断腹直肌及锥状肌止点1D通过手指触摸高位耻骨支骨折断端1E术中闭口出口位X线透视检查空心螺钉位置1F术后3个月骨盆前后位片提示螺钉固定牢靠

3.1骨盆前环骨折的手术方法

手术治疗的主要目的是恢复骨盆环的对称性和稳定性，从而使患者早期行功能锻炼，促进周围组织及脏器功能恢复。Rommens［7］比较单纯固定骨盆后环与前后环同时固定的临床效果，结果表明，辅助骨盆前环固定可明显降低骨盆骨折并发症和后遗症的发生风险。目前主要开展的手术方法包括闭合复位外固定架固定、闭合复位透视或导航下经皮空心螺钉固定以及切开复位钢板螺钉内固定等［8］。

3.1.1外固定架固定外固定架固定的优点是创伤小、操作简单，常作为骨盆开放性骨折、严重不稳定骨盆骨折或多发伤中骨盆损伤早期的临时固定方式，其目的为有限稳定骨盆，减少骨盆容积及继发活动，从而控制出血，恢复血流动力学稳定，挽救生命。但该方法存在针道感染、固定针松动、周围皮肤刺激、不舒适、固定强度有限等问题。Lindahl等［9］对110例外固定架固定的不稳定性骨盆骨折患者进行平均4年的随访，结果表明，骨折畸形愈合率58%、不愈合率5%，Majeed评分优良率仅为58%。目前多数作者认为外固定架并不适合作为骨盆前环骨折的最终治疗方案［8，10-11］。

3.1.2内固定近二十年间，内固定已成为不稳定骨盆骨折的首选固定方法。但切开复位内固定术操作复杂，需要广泛剥离显露软组织，易伤及周围血管、神经及邻近重要组织，后期还需取出内固定物，存在一定风险，因此更多学者尝试使用微创内固定技术，并取得了满意的临床效果［6，10-11］。目前常用的微创方法是闭合复位、透视或导航下经皮空心螺钉固定，创伤小，定位准确，但螺钉置入前需确保骨折闭合复位理想，以免损伤邻近血管、神经及盆腔脏器等重要组织结构，降低内固定失效的风险；另外，由于骨盆解剖关系复杂，螺钉置入耻骨支时有可能进入髋关节，故术中需反复透视，应用导航技术可降低一定的风险，但对术者和硬件设施要求很高，有严格的手术适应证和禁忌证。

3.2改良Stoppa入路空心螺钉固定治疗骨盆前环骨折

骨盆前环骨折常见的手术入路包括髂腹股沟入路、改良Stoppa入路和经皮微创切口入路。其中髂腹股沟入路应用时间长，适应证宽，但操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、股血管淋巴管束、腹股沟韧带以及精索或子宫圆韧带等重要结构，学习曲线长，手术费时，即便是有临床经验丰富的医生，手术也会带来一定的并发症［12］。经皮微创切口创伤小，出血少，恢复快，但X线暴露时间长，操作技术难度高，学习曲线长，且不能直接显露复位或触摸复位骨折。

Stoppa入路是由Hirvensalo等［13］和Cole、Bolhofner［14］首先引入治疗骨盆骨折，并取得了满意效果。与髂腹股沟入路相比，Stoppa入路自腹中线进入，于腹膜外操作，视野清楚，不需要显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织结构，手术操作相对简单。在此基础上，Hirvensalo等［15］于2007年报道下腹正中横行或纵行切口入路并保留腹直肌止点，手术创伤明显降低，对术区显露亦无影响；但此入路需解剖暴露“死亡冠”，操作时容易出血，对于闭合复位成功的患者并不是最佳选择。我们采用的改良Stoppa小切口较传统髂腹股沟入路和Stoppa入路切口小，创伤轻，失血少，手术时间短，手术操作相对简单，不必进行广泛的软组织分离，无需处理“死亡冠”血管；和经皮微创切口相比，虽然增加了一定的创伤，但可以直接显露低位耻骨支骨折，完成直视下复位或通过手指触摸高位耻骨支骨折协助闭合复位，明显提高骨折复位成功率，还可清晰判断进钉点和进钉方向，减少手术时间和X线暴露时间。

而就内固定植入物，是选择空心螺钉还是钢板，很多学者做了相关研究。生物力学研究方面，Simonian等［16］的结果显示，髓内拉力螺钉与重建钢板对耻骨支骨折的固定效果相似；Bodzay等［10］亦认为，接骨板或空心螺钉固定骨盆前环对骶髂螺钉固定骨盆后环稳定性的影响并无明显差异。但亦有学者认为，耻骨髓内钉在生物力学稳定性方面优于钢板［17］。临床研究方面，Cole等［11］通过微创操作固定骨盆前环骨折，对比接骨板与空心螺钉固定的效果，结果显示接骨板手术切口明显长于空心螺钉，同时手术切口并发症、失血率均高于空心螺钉固定；Scheyerer等［18］采用微创空心螺钉固定40例骨盆前环骨折，随访期间允许患者术后8周开始完全负重，发现无复位丢失及深部感染，患者均获骨折愈合。我们也认为，髓内空心螺钉固定能对骨折断端起到更好的加压作用，更有利于骨折愈合；此外，空心螺钉固定可以在有限的切开复位下完成，而接骨板固定则暴露更为广泛，难以满足微创要求。

本研究采用经改良Stoppa小切口空心螺钉固定治疗30例骨盆前环骨折患者，切口平均长度6.3 cm，平均手术时间56 min，术中平均出血量280 mL，患者均获满意复位，末次随访Majeed评分优良率达93%（25/27），初步临床效果满意。我们认为，术中需要注意的问题和技术要点包括：①本组运用的改良Stoppa小切口适用于骨折线位于闭孔内侧或闭孔区域的病例，对于闭孔外侧的耻骨骨折，难以达到固定效果。②空心螺钉推荐使用6.5 mm无头加压钉，占位较小，在骨折复位良好的前提下对断端有加压作用；置入空心螺钉时建议在同侧的耻骨结节处进钉。③对于肥胖患者，由于其对侧大腿影响钻孔，操作可能会比较困难，建议进行术前评估。④由于骨盆前环骨质较薄、髓腔较小，且周围结构较为复杂，因此对螺钉置入的准确性要求较高，术中建议通过闭孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透视对螺钉的置入进行监测，其中闭孔出口位片用于避免螺钉穿入髋关节，髂入口位或骨盆入口位片用于避免导针穿透耻骨上支内侧骨质。

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（本文编辑：白朝晖）

Cannulate screw fixation via a modified Stoppa limited approach for anterior ring pelvic fractures

FU Yahui，ZHUANG Yan，WANG Hu，WANG Pengfei，SONG Zhe，ZHANG Kun，LI Zhong，WANG Qian，SUN Liang.Department of Orthopaedics and Traumatology，Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shanxi 710054，China.

WANG Hu，E-mail：doctorwanghu@163.com

Objective To explore the clinical effects of cannulate screw fixation via a modified Stoppa limited approach for anterior ring pelvic fractures.Methods Clinical data of 30 patients with anterior ring pelvic fractures treated through a modified Stoppa limited approach in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine，Xi'an Jiaotong University from June 2009 to December 2013，were analyzed retrospectively.According to fracture classification of Tile，there were 6 cases of A2，8 cases of B2，12 cases of B3，and 4 cases of C2.All patients underwent cannulate screw fixation，in which 5 patients combining with posterior ring percutaneous sacroiliac screw fixation.Fracture reduction and postoperative function were evaluated by Matta and Majeedscores.Results The mean length of incision was 6.3 cm（range 5 to 7 cm），the mean operation time was 56 min（range 50 to 70 min），and the mean intraoperative estimate blood loss was 280 mL（range 150 to 400 mL）. According to Matta score，all patients obtained satisfactory reduction.A total of 27 patients obtained follow-up，with the average follow-up time of 32 months（18-48 months），and the other 3 patients were lost.During the follow-up，all patients achieved bony union around 12 to 16 weeks（average，14.5 weeks）postoperatively. According to Majeed score，postoperative functions were improved gradually.One month after the operation，there were excellent in 4 cases，good in 10，fair in 12 and poor in 4 cases；At 6 months postoperatively，there were excellent in 14 cases，good in 8，fair in 6 and poor in 2 cases；At the latest follow-up，there were excellent in 20 cases，good in 5 and fair in 2 cases.Conclusions The modified Stoppa limited approach has the advantages of less injuries，short operation time and fast rehabilitation；Cannulate screw fixation via the approach is a good choice for the treatment of anterior ring pelvic fractures.

Anterior ring pelvic fracture；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Fracture fixation，internal；Bone screws

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-338-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.003

陕西省社发攻关项目（2012K14-01-03）

710054西安交通大学医学部附属红会医院创伤骨科

王虎E-mail：doctorwanghu@163.com

（2015-08-13；

2015-10-08）