Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗不稳定性骨盆骨折

陈鸿奋，王钢，孙永建，李伟成，丁超

临床研究

Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗不稳定性骨盆骨折

陈鸿奋，王钢，孙永建，李伟成，丁超

目的探讨Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗不稳定性骨盆骨折的临床疗效。方法回顾性分析2009年10月至2014年5月南方医科大学附属南方医院收治的15例不稳定性骨盆骨折患者的临床资料，均采用Stoppa联合髂窝入路切开复位钢板内固定。记录手术时间、术中出血量及输血情况，应用Matta标准和Majeed评分系统对骨折复位情况和术后功能进行评价。结果平均手术时间137 min（100～480 min），平均出血量430 mL（200～1 200 mL），术中平均输悬浮红细胞3.2个单位（0～6个单位）。术后当天按照Matta标准：解剖复位8例、满意复位5例、不满意复位2例。平均随访时间14.3个月（5～38个月），均达骨性愈合，骨折愈合时间2～6个月（平均3.6个月）。末次随访时Majeed评分：优8例、良4例、可1例、差2例。1例患者术后出现会阴部脓肿，1例术后手术切口有尿液流出，伴窦道形成，对症治疗后伤口均愈合。结论Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗不稳定性骨盆骨折，具有操作简单、损伤较小、临床效果良好等优点。

骨盆；髋骨折；Stoppa入路；髋窝入路；骨折固定术，内；骨板

骨盆骨折约占全身骨折的4.21%，死亡率高达5%～20%［1］。此类骨折多由高能量损伤引起，常合并多系统损伤，治疗较为困难，早期对骨盆环进行解剖复位和坚强内固定起到稳定骨盆的作用，可降低致残率［2］。髂腹股沟入路手术是目前前侧入路治疗骨盆骨折的金标准，但切口部位解剖复杂，不易显露及固定髋臼四边体，手术操作难度大［3］；Stoppa入路由下腹中线进入，无须显露腹股沟管，软组织干预和创伤小，视野显露充分、清晰［4］，但该入路不能显露髂骨翼，对合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂关节骨折脱位者，需要联合髂窝入路［5］。本研究回顾性分析2009年10月至2014年5月南方医科大学附属南方医院收治的15例不稳定性骨盆骨折患者的临床资料，旨在评价Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者15例，男9例，女6例；年龄17～40岁，平均年龄30.2岁；致伤原因：车祸伤8例、重物砸伤2例、高处坠落伤5例；合并重型颅脑损伤2例、膀胱破裂1例、尿道断裂3例、肝破裂2例、腰椎或附件骨折6例、失血性休克6例、同侧髋臼骨折5例、髂骨骨折2例、股骨骨折1例、胫腓骨骨折2例、肱骨骨折1例、骶丛神经损伤2例、腓总神经损伤1例。患者入院后均行骨盆CT扫描+三维重建，以了解骨盆髋臼骨折情况。AO分型［6］：B1型2例、B3型1例、C1型4例、C2型2例、C3型6例；5例髋臼骨折按Letournel分型［7］：横形骨折4例、前柱+后半横形骨折1例。入院至接受手术时间平均11.9 d（8～18 d），其中10 d内接受手术6例、超过11 d接受手术9例。

1.2手术方法

气管插管全麻，患者取平卧位，采用Stoppa+髂窝入路，一期行切开复位钢板内固定。

1.2.1骨盆前环和髋臼骨折的处理3例患者采用耻骨联合上2 cm弧形横切口，其余采用下腹正中切口。依次切开皮肤、皮下组织后，纵形劈开腹白线，向两侧牵开腹直肌，将伤侧下腹壁肌、髂外血管、股神经、髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔脏器拉向后内，即可暴露由耻骨联合至骶髂关节的真骨盆缘全程。术中注意探查耻骨上支中上部，如存在闭孔血管与髂外血管之间的交通支，即予结扎，以免术中损伤后出现难以控制的出血；部分耻骨中部骨折易造成该交通支断裂，形成局部血肿，清理血肿时需细心，尽量找到断裂血管并结扎。探查骨折端，行骨膜下剥离，复位后将塑型钢板放置于耻骨后方。合并髋臼或髂骨骨折者可根据实际需要，通过髂窝入路的窗口进行复位并放置钢板及后柱螺钉。

1.2.2骨盆后环骨折的处理沿髂前上棘至髂后上棘切开，沿髂骨内板进行骨膜下剥离并进入髂窝，显露骶髂关节和骶骨前外侧面，将骶髂关节的耳状关节面刮净，采用提、压等方法复位骶髂关节，放置两块2～3孔重建钢板，骶骨侧打入1枚松质骨螺钉，髂骨侧打入1～2枚松质骨螺钉固定。术中注意避免螺钉穿过骶孔。

1.3术后处理

于耻骨后间隙和髂窝各留置1条引流管2～3 d；常规静脉滴注抗生素1～2 d，皮下注射低分子肝素钙抗凝至少14 d。术后2～3 d开始被动活动髋关节，并逐渐增加活动度；6～8周开始扶拐部分负重，根据骨折愈合情况决定是否完全负重。

1.4疗效评价

记录手术时间、术中出血量及输血情况。术后常规行骨盆X线片检查及CT平扫。术后1、2、3、6、12个月门诊复查X线前后位片和Judet位骨盆片，评价骨折复位及功能恢复情况。

骨折复位情况按照Matta标准进行评价：骨折移位＜1 mm为解剖复位、1～3 mm为满意复位、＞3 mm为不满意复位［8］。术后功能恢复情况采用Majeed功能评价系统，指标包括患者疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性生活（4分）、站立（36分），总分100分，其中85～100分为优、70～84分为良、55～69分为可、＜55分为差［9］。

2　结果

手术时间100～480 min（平均137 min），术中出血量200～1 200 mL（平均430 mL），术中及术后输悬浮红细胞0～6个单位（平均3.2个单位）。术后当天按照Matta标准：解剖复位8例、满意复位5例、不满意复位2例。

15例患者获得有效随访5～38个月（平均14.3个月）。患者均获骨性愈合，骨折愈合时间2～6个月（平均3.6个月）。开始负重时间1.5～4.0个月（平均2.5个月），末次随访时患者均已完全负重。按照Majeed评分系统评估末次随访时患者功能恢复情况：优8例、良4例、可1例、差2例。1例患者术后6 d出现会阴部脓肿，给予切开排脓、每日换药、抗生素治疗，20 d后伤口愈合；1例术后下腹部手术切口有尿液流出，伴窦道形成，反复清创、冲洗联合抗生素治疗6周后伤口愈合；2例术前伴骶丛神经、1例伴腓总神经损伤患者末次随访时均完全恢复，最长恢复时间为1年。典型病例见图1。

图1 Stoppa联合髂窝入路钢板内固定一期治疗不稳定性骨盆骨折手术前后影像学图片（男，31岁）1A术前骨盆X线片示耻骨联合分离、左侧髂骨骨折、左侧骶髂关节脱位1B术前骨盆CT三维重建1C术后当天骨盆X线片1D术后1年骨盆X线片示骨折已愈合

3　讨论

3.1骨盆骨折的治疗方法

骨盆为环形结构，既保护盆腔内脏器官免受损伤，又是承担人体重量的重要结构，因此，保持骨盆形态和结构的稳定性至关重要。骨盆骨折治疗方法多样，包括保守治疗、外固定和手术治疗等［10-12］。稳定性骨盆损伤（如耻骨上支骨折）多考虑保守治疗；外固定技术也是一种较好的选择，能够早期快速稳定骨盆。但对于不稳定性骨盆损伤，特别是影响骨盆稳定性的高位耻骨支骨折、双侧耻骨支骨折或严重移位骨折，保守治疗可能导致住院时间延长，骨折畸形愈合，增加致残率；单独使用外固定架亦无法提供足够的生物力学稳定。因此，对于不稳定性骨盆骨折，采取积极的手术治疗能够促进患者进行早期功能锻练，降低并发症发生几率，取得良好的临床效果。

就手术方式而言，切开复位内固定治疗骨盆损伤疗效确切。王钢等［13］早期通过改良髂股入路切开复位内固定治疗复杂型髋臼骨折，优良率可达82.57%，作者认为术中复位情况是影响手术治疗效果的关键因素；荆建新等［14］报道，切开复位钢板内固定治疗不稳定性骨盆骨折早期优良率可达77.7%。我们也认为，对于不稳定性骨盆骨折，应积极采取切开复位内固定手术，既可促使患者早期行功能锻炼，又能减少长期卧床导致的相关并发症，降低致残率。

3.2手术入路的合理选择

以往对于骨盆前环骨折的手术治疗通常选用髂腹股沟入路，但需要显露股神经、股外侧皮神经、股血管等重要结构，手术操作复杂，学习曲线长，容易损伤重要组织，造成严重并发症。尤其是对于双侧耻骨支骨折，采用双侧髂腹股沟入路将加重患者的手术创伤［15］。1993年，Hirvensalo等［16］首先报道采用Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折，该入路不需显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，几乎可以显露整个骨盆环，钢板放置方便，较之髂腹股沟入路有极大的优越性，是目前治疗骨盆前环骨折的首选手术入路，临床应用广泛。但该入路不能显露髂骨翼，故对于合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂关节骨折脱位，甚至累及四方区的骨折，包括横形骨折、后柱骨折等，均可联合髂窝入路治疗。

邹文等［5］采用改良Stoppa入路联合髂窝入路治疗髋臼双柱骨折24例，平均18个月随访结果表明，19例解剖复位、4例复位良好、1例关节轮廓恢复；髋关节功能优良率达95.83%；刘超等［17］采用髂窝入路配合改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折30例，平均手术时间90 min（75～115 min），平均出血量500 mL（200～750 mL）；患者均骨折愈合，均无钢板断裂及螺钉松动。其优点包括：①入路解剖结构简单，无需显露重要神经血管；②可直视下复位，特别是对于旋转不稳定的骨盆骨折，可以更大程度地恢复骨盆环的解剖结构；③不仅可以充分显露骨折区域，简化手术操作，使髋关节骨折获得解剖复位，还能减少对软组织的刺激和牵拉；④当合并有髂骨或髋臼骨折时，可以更好地辅助骨折复位固定。本组患者均采用Stoppa联合髂窝入路钢板内固定术一期手术治疗，手术平均耗时137 min、术中平均出血量430 mL、平均输血3.2个单位；术后当天按Matta标准：解剖复位8例、满意复位5例、不满意复位2例；末次随访Majeed评分优良率12/15，疗效良好。

3.3手术时机

有学者认为，如超过3周才进行手术，复位难度将明显增加，术后优良率降低，故建议尽可能在2周内进行手术［18］。本组患者入院至手术时间平均11.9 d（8～18 d），其中4例伤后超过18 d才接受手术，且均有严重合并伤（其中2例术中行剖腹探查），此4例患者手术时间4～8 h、出血量700～1 200 mL、输血量4～6个单位，各指标均较其他病例明显增加，术后骨折复位评估、功能评价均较差。另就手术是否分期而言，我们认为，一期手术有利于术中骨折复位，同时可避免二次手术给患者带来的痛苦，减少治疗费用，缩短住院时间。

3.4术中注意事项

术中需注意保护膀胱，于腹膜外间隙进行钝性分离；显露耻骨联合及耻骨上支时要尽量找到并结扎死亡冠，以免损伤后出现难以控制的出血；在显露坐骨棘和四边区时要考虑拉钩张力的大小，以防止损伤血管神经；在剥离髂骨及骶髂表面的软组织时应紧贴骨面，骶骨的剥离不应超过骶髂关节内侧20 mm，向内侧牵拉软组织时，应使用较钝拉钩，操作也要轻柔；螺钉置入时则应注意避免进入椎管和骶髂关节。

［1］张英泽.临床创伤骨科流行病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：316.

［2］Tile M.Pelvic ring fractures：should they be fixed？［J］.J Bone Joint Surg Br，1988，70（1）：1-12.

［3］许永峰.应用Stoppa入路与髂腹股沟入路在骨盆前环骨折治疗中的比较性研究［D］.大连医科大学，2011.

［4］曹奇勇，吴新宝，蒋协远，等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（6）：504-508.

［5］邹文，王攀，肖文倩，等.改良Stoppa入路联合髂窝入路治疗髋臼双柱骨折疗效分析［J］.四川医学，2015，36（3）：377-379.

［6］Pennal GF，Tile M，Waddell JP，et al.Pelvic disruption：assessment and classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1980（151）：12-21.

［7］Letournel E.Acetabulum fractures：classification and management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980（151）：81-106.

［8］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10-year perspective［J］.J Orthop Trauma，2006，20（1 Suppl）：S20-S29.

［9］Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，1989，71（2）：304-306.

［10］王朝晖，何波涌，唐艳平，等.前后环联合重建固定治疗C型骨盆骨折［J］.创伤外科杂志，2013，15（1）：32-35.

［11］Suzuki T，Shindo M，Soma K，et al.Long-term functional outcome after unstable pelvic ring fracture［J］.J Trauma， 2007，63（4）：884-888.

［12］王钢.骨盆与髋臼骨折治疗值得注意的问题［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2011，3（2）：85-88.

［13］王钢，裴国献，顾立强，等.髋臼骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志，2002，40（9）：657-661.

［14］荆建新，陈代全，赵天礼，等.不稳定骨盆骨折的内固定治疗［J］.创伤外科杂志，2009，11（1）：81.

［15］Gaheer RS，Rysavy M，AI Khayarin，et al.Femoral artery intimal injury following open reduction of an acetabular fracture［J］.Orthopedics，2009，32（3）：212.

［16］Hirvensalo E，Lindahl J，Böstman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993（297）：28-32.

［17］刘超，张俊，王武超，等.髂窝入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用［J］.中国医药指南，2013，13（33）：211-212.

［18］Katsoulis E，Giannoudis PV.Impact of timing of pelvic fixation on functional outcome［J］.Injury，2006，37（12）：1133-1142.

（本文编辑：张辉）

One-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches for treatment of unstable pelvic fractures

CHEN Hongfen*，WANG Gang，SUN Yongjian，LI Weicheng，DING Chao.*DistrictⅠ，Department of Orthopaedics，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510900，China.

WANG Gang，E-mail：wgfr@163.com

Objective To investigate the clinical effects of one-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches in treatment of pelvic fractures.Methods From October 2009 and May 2014，15 patients with unstable pelvic fractures were treated by open reduction and plate internal fixation through Stoppa with iliac fossa approaches.Operation time，intraoperative estimate blood loss volume and transfusion conditions were recorded，fracture reduction and postoperative hip functions were assessed by Matta criterion and Majeed scoringsystem respectively.Results The average operation time was 137 min（100 to 480 min），the average blood loss volume was 430 mL（200 to 1 200 mL），and the average red blood cell transfusion was 3.2 U（0-6 U）.According to Matta criterion，8 cases got anatomic reduction，5 got satisfactory reduction and 2 got unsatisfactory reduction. All patients were followed up for 5 to 38 months（average，14.3 months），and all fractures were clinicaly healed with an average period of 3.6 months（2 to 6 months）.At the last follow up，Majeed scoring showed excellent in 8 cases，good in 4，fair in 1 and poor in 2.There were perineal abscess in 1 case，and urine leakage accompanied with sinus formation at surgical site in 1 case，which the wound were all healed after symptomatic treatment. Conclusion One-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches provides the advantages of easy manipulation，less injuries and good clinical effects for treatment of pelvic ring fractures.

Pelvis；Hip fractures；Stoppa approach；Iliac fossa approach；Fracture fixation，internal；Bone plates

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-333-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.002

南方医科大学科研启动计划项目

510900广州，南方医科大学第五附属医院骨一区（陈鸿奋，孙永建，李伟成，丁超）；510515广州，南方医科大学附属南方医院（王钢）

王钢，E-mail：wgfr@163.com

（2015-08-12；

2015-10-08）