钛网结合重建钢板治疗累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折

崔昊旻，周东生，李连欣，王永会，李庆虎，孙立盟，许维澄

临床研究

钛网结合重建钢板治疗累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折

崔昊旻，周东生，李连欣，王永会，李庆虎，孙立盟，许维澄

目的探讨应用钛网结合重建钢板治疗伴有四方区粉碎的复杂髋臼骨折的临床疗效。方法2010年1月至2014年12月山东大学附属省立医院采用重建钢板加钛网治疗9例累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折患者，其中男7例，女2例；年龄24～52岁，平均年龄42.5岁；根据Letournel-Judet分型：双柱骨折7例、前柱伴后半横行骨折2例；受伤至手术时间2～25 d，平均时间9 d。末次随访时按Matta复位标准和改良Merle D'Aubigne标准分别评估患者术后骨折复位质量和髋关节功能。结果9例患者随访9～30个月，平均随访时间25个月；患者髋臼均获骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均愈合时间3.6个月。末次随访时Matta骨折复位评价：解剖复位4例、满意复位2例、不满意复位3例；Matta髋臼骨折评分为12～18分（平均16.3分），优3例、良4例、可1例、差1例。深静脉血栓1例，治疗4周后好转；异位骨化2例，无明显不适，未予处理；创伤性关节炎2例，服用非甾体类抗炎药物后缓解；无切口感染、股骨头缺血性坏死、螺钉松动、钛网松开或断裂并发症发生。结论对于伴有四方区粉碎的复杂髋臼骨折，采取钛网结合重建钢板可维持复位，恢复髋臼正常匹配关系，是一种有效的内固定方法。

髋臼；四方区；髋骨折；骨折固定术，内；骨板；钛网

近年来，随着骨科手术技术的显著提升以及内固定器械的不断研发，加之微创技术、数字化骨科以及3D打印技术在骨科领域的应用，我国髋臼骨折的治疗取得了重大进展。目前治疗体系较为系统完备，临床效果较为满意［1-3］。但对于累及髋臼四方区的复杂骨折来说，因四方区邻近股骨头，骨质薄弱，位置较深，骨折类型复杂多变，术中复位及固定存在很多难点［4-6］，尤其是高龄患者，常伴有骨折严重粉碎和骨质疏松［7］，仍然是骨科医生面临的严峻挑战。

累及四方区粉碎的髋臼骨折属于严重的关节内骨折，应按照关节内骨折的治疗原则处理，切开复位内固定有利于髋关节早期功能锻炼，降低并发症发生率，是目前治疗的“金标准”［1-2，7］，其远期疗效主要取决于术中的良好复位和坚强内固定［6-8］。就骨折固定方法而言，目前临床上可供选择的方式很多，但临床疗效、适应证及内固定方式等均存在争议。我院2010年1月至2014年12月采用钛网结合重建钢板治疗9例累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折患者，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者9例，男7例，女2例；年龄24～52岁，平均年龄42.5岁；均为四方区游离骨折块＞3块的复杂髋臼骨折，排除严重骨缺损者；髋臼Letournel-Judet分型［9］：双柱骨折7例、前柱伴后半横形骨折2例；致伤原因：交通伤6例、坠落伤3例；2例合并髋关节中心性脱位，3例合并其他部位损伤（颅脑损伤、腹部损伤、下肢骨折各1例）；受伤至手术时间2～25 d，平均时间9 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2术前准备

入院后完善相关实验室检查；行双髋正位X线片、CT、三维重建及髂血管CTA检查，评估骨折移位情况及有无血管损伤。2例合并髋关节中心性脱位者急诊入院后均立即复位。所有患者常规行床边股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体质量的1/10～1/5。

1.3手术方法

气管插管全身麻醉，患者腰背部垫沙袋，取漂浮体位，平卧于可透视床，消毒铺单时将伤侧下肢以无菌单包覆后置于台上，以便术中活动下肢及牵引；常规使用自体血回输。取前上髂腹股沟入路及后下Kocher-Langenbeck（简称K-L）联合入路。前路依次暴露外侧窗、中间窗、内侧窗，沿第二窗显露髋臼前柱前壁骨折块及四方区，适当屈膝、屈髋以进一步减轻张力，便于牵开髂腰肌。仔细用骨膜剥离器暴露四方区，可见多个游离骨折块。适度清除骨折断端及周围的血肿和肉芽组织，使用各种器械辅助复位。术中钳夹复位骨折块，助手持续牵引股骨以便保持复位。取1～2枚钛网，精确塑性，以股骨头为模板将小骨折块复位，收紧钛网并贴附良好，使钛网一侧贴附髋臼高位前侧，位置不可过低，防止阻挡髋臼前方，外侧贴附髋臼后柱。应用重建钢板复位及固定前柱骨折，并将钛网压于钢板之下后固定牢靠。使用C型臂X线机透视，观察头臼匹配、骨折块复位是否良好，以及螺钉是否刺入关节腔。然后取后路K-L入路显露后柱骨折块，首先应用各种器械复位后柱骨折块，从后方固定后柱，并将钛网另一侧压于钢板之下，拉紧钛网，保证钛网与四方区贴附良好、紧密。此时保护坐骨神经不受钛网的牵拉和挤压非常重要，故钛网在后柱侧的位置应尽量避开坐骨大切迹，且术中需时刻警惕并观察钛网和坐骨神经的位置。反复观察并确保位置准确后牢靠固定重建钢板。C型臂X线机再次透视，检查螺钉是否打入关节腔，同时了解双柱、双壁的复位情况。复位满意后，再次检查有无活动性出血，必要时放入少量明胶海绵或止血纱布；而后逐层关闭切口。

1.4术后处理

术后放置引流管48～72 h，待24 h引流量＜20 mL即可拔出引流管；使用抗生素2 d预防感染；口服吲哚美辛预防异位骨化；应用低分子量肝素钠7 d预防深静脉血栓形成；术后24 h若无明显出血，则可常规使用依诺肝素（4 000单位皮下注射，1次/d）等抗凝剂。鼓励患者早期活动，一般术后3 d即可行下肢肌肉等长收缩训练。术后所有患者常规行双髋X线片检查、CT扫描及三维重建。嘱患者定期复查，根据骨折愈合情况逐渐负重行走。指导患者髋关节适度被动屈伸功能锻炼，一般术后1～2个月可拄双拐负重行走，3个月左右可弃拐行走。

1.5随访方法及疗效评价

患者分别于术后1、3、6、12个月在门诊复查，摄前后位和Judet位骨盆X线片，观察复位质量及围手术期并发症等。按照改良Merle D'Aubigne评分对术后髋关节功能进行评价：包括疼痛程度、行走能力、髋关节活动范围3方面，其中18分为优、15～17分为良、12～14分为可、3～11分为差［10］。根据Judet位骨盆X线片所提示的骨折移位程度，按照Matta标准评价骨折复位质量，其中骨折移位＜1 mm为解剖复位、1～3 mm为满意复位、＞3 mm为不满意复位［11］。

2　结果

2.1一般情况

手术时间130～260 min，平均手术时间170 min；术中出血量1 000～1 700 mL，平均出血量1 200 mL，均常规使用自体血回输，无大出血患者；1例术中应用神经电生理监测仪监测坐骨神经功能。

9例患者术后均获随访，随访时间9～30个月（平均25个月）。伤口愈合良好；骨折均获骨性愈合，愈合时间3～5个月（平均3.6个月）；末次随访时均可弃拐负重行走，能够进行日常活动及参加体力劳动。

2.2疗效评价

末次随访时按Matta标准评定骨折复位质量：解剖复位4例；满意复位2例；不满意复位3例，其中2例入院时身体情况较差，分别伴有颅脑、腹部损伤，入院3周后进行手术，另1例年龄＞50岁且伴有严重骨质疏松。末次随访时改良Merle D'Aubigne评分12～18分（平均16.3分），其中优3例、良4例、可1例、差1例。典型病例见图1。

2.3术后并发症

1例患者术后1周内发生深静脉血栓，患肢肿胀，给予低分子肝素抗凝治疗，约4周后好转；2例发生异位骨化，Brooker分级［12］分别为Ⅱ、Ⅲ级，无明显不适，未予处理；2例发生创伤性关节炎，服用非甾体类抗炎药物后缓解。随访期间无感染、股骨头缺血性坏死、螺钉松动、钛网松开或断裂等并发症发生。

3　讨论

3.1髋臼四方区骨折的治疗现状及其局限性

髋关节的稳固性有赖于髋臼的骨性阻挡，四方区是组成真骨盆外侧缘的骨性平面，位于双柱交界，紧邻髋臼的内侧壁［13］，该部位的粉碎性骨折往往由暴力对股骨头的纵向冲击所致［7，13］，股骨头及骨折块常常直接进入盆腔。由于四方区位置的特殊性，游离骨块难以充分固定，且若固定位置邻近髋关节则有螺钉刺入关节的风险，使得该区域的复位及固定非常困难，亦常因被忽视而致复位不良，导致术后发生严重并发症［5，8］。

图1 钛网结合重建钢板治疗四方区粉碎髋臼骨折手术前后图片（男，48岁，车祸伤至右侧髋臼骨折，坐骨支骨、髂骨骨折，伤后18 d入院行手术治疗）1A，1B术前X线片检查和CT扫描示髋臼双柱骨折，四方区粉碎严重1C精确塑型钛网1D前后联合入路显露骨折块，将精确塑型的钛网贴附于四方区，行前、后柱重建钢板结合钛网联合固定1E术中透视示头臼匹配良好1F术后2个月X线片检查示髋臼复位良好，已骨性愈合1G术后2年X线片提示异位骨化，但关节面良好1H，1I查体示髋关节活动度良好

目前，髋臼四方区骨折的损伤情况未被任何一种骨折分型标准所涉及，但却体现在多种类型的髋臼骨折中，如在Letournel-Judet分型中，双柱骨折，前柱伴后半横形、T形骨折常累及四方区［5-6］。对于一些移位不明显的四方区骨折，可以通过复位固定髋臼前后柱而达到间接复位［5，14］，然而，当伴随有四方区粉碎性骨折或存在游离骨折块时，这种间接复位很难达到解剖复位和可靠内固定，往往需要直接固定四方区，以防止股骨头的中心脱位，进而获得良好的头臼匹配。

3.2髋臼四方区骨折内固定技术

临床上固定四方区骨折的方式很多，主要有微创拉力螺钉、钢丝环扎、钢板内固定等。如前所述，四方区骨质薄弱且邻近髋关节，沿骨盆缘平行于四方区的斜行螺钉技术刺入关节的风险较高，Ruan等［15］对5例四方区骨折患者进行3D透视导航下螺钉固定，结果提示该螺钉靠近关节面，刺入危险率较高。钢丝环扎技术可用于固定四方区骨折，但并不能有效对抗多个骨折块的移位，其牢靠性亦有待考量［16-17］。Chang等［18］从髋臼四方区内固定生物力学的角度，对螺钉、螺钉加钢丝及钢板加螺钉3种内固定方式的优缺点进行比较，认为钢板加螺钉疗效最好，其次是螺钉加钢丝，单纯应用螺钉效果最差。

随着研发和制造技术的进步，越来越多自主设计的弹性钢板被应用于四方区骨折的治疗，如T型钢板、L型钢板、H型钢板、耻骨下钢板等［5，19-21］，但临床上均存在不足，如螺钉穿入关节的高风险率、丰富经验及技术的高依赖性、自主钢板的低普及性、术中难以实现钢板的精确预弯、四方区骨折复位不充分等等，尤其在伴有骨质疏松及骨折粉碎严重时，这些钢板或螺钉的应用很可能导致术中复位不充分、固定不牢靠，引起术后关节面不匹配和早期创伤性关节炎的发生，严重时甚至发生再脱位［22］。有鉴于此，我们利用钛网的强可塑性及重建钢板的强固定性，结合二者的优势，使四方区达到解剖复位和坚强固定。

3.3钛网结合重建钢板内固定

钛网目前在临床上已广泛应用于颅骨、颈胸椎及髋臼后壁等多个部位的内固定［5，8］，并取得良好效果，但鲜有报道将其应用于四方区。我们创新性地将重建钢板结合钛网用于治疗累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折，实现骨折的有效、坚强固定。其优势在于：①钛网可对四方区多个骨折块直接复位，内固定效果可靠。②不需螺钉固定四方区，故术中组织暴露及剥离均较少，降低坐骨神经损伤的风险，减少异位骨化的发生率［25］，同时避免了螺钉进入关节。③相较于其他特殊类型钢板［5，19-21］，钛网的普及性和认可率均较高，不需特殊复位器械和手术技术，患者经济负担较小。④钛网可对髋臼部分前后柱进行有效的间接复位。⑤即使后期并发症不可避免，早期的髋臼重建也为后期全髋关节置换术提供必要的骨性基础［4，13］。

本组治疗9例患者，末次随访时按Matta标准评价骨折复位，解剖复位4例，满意复位2例，3例不满意者分别因高龄因素和陈旧性骨折所致；Daurka等［23］认为年龄＞55岁的髋臼骨折患者术中复位较为困难，且术后存在较高的并发症发生率，与本研究结论一致；我们在临床上也发现，影响术后临床疗效的主要因素是陈旧性骨折导致的术中复位困难，高龄因素引起的术中出血量较多，以及严重骨质疏松造成的把持力降低。总结本组获得精确复位和满意疗效的病例，我们认为：伴有四方区游离骨折块移位大、难以固定，同时排除严重骨缺损的复杂型髋臼骨折是本术式的最佳适应证。

3.4内固定与髋关节置换术的选择

对于四方区严重粉碎性骨折，保守治疗或手术治疗后均有可能二期行全髋关节置换术，而施术时稳定髋臼前后柱是必须的；此外，由于髋臼骨折一期行全髋置换术极易引起无菌性松动，故一期置换的预后明显差于二期置换［1-2，24］。本组患者平均年龄42.5岁，相对年轻，应予以坚强内固定来实现解剖复位，保留髋关节，重塑髋关节的稳定性。应用钛网结合重建钢板内固定能够实现这一治疗目标，同时为后期可能施行的全髋关节置换创造条件。

3.5手术入路及技巧

对于四方区的显露，近年来涌现出许多新型入路方式，如Stoppa入路及其改良入路、腹直肌旁入路等［6，25-26］。但无论如何，术者对入路的相关手术经验和技巧都远比入路的形式更为重要，本组均采用普及性高的经典髂腹股沟入路来暴露和固定四方区。术前一定要仔细评估影像学资料，明确每个骨块的位置及附属关系，以便术中精确、快速复位；另外，这一类型的骨折患者出血较多，故术中需常规应用自体血回输，对于高龄和陈旧性骨折患者，必要时可行腹主动脉暂时性阻断，以防止术中出血过多。术中一般首先复位前柱，将固定前柱的钢板作为钛网的起点，然后复位后柱和四方区；股骨牵引对于术中的复位和固定是非常必要的，复位游离骨折块时应以股骨头为模板，运用适当压力压紧臼面；采用钢板固定前后柱是必须的，因为单纯钛网无法实现坚强牢靠的固定；保护臀上血管神经及坐骨神经非常重要，钛网一定要避开坐骨大孔，紧贴四方区后下方区域，后方止点处应靠后柱下半部分，以最大限度地避开坐骨神经的走行，必要时可用神经电生理监测仪监测。本组患者虽然采取了术中大量生理盐水冲洗、术后服用吲哚美辛等预防措施，但却仍有2例患者发生异位骨化，其中1例骨折为陈旧性，1例骨折粉碎情况严重，考虑是因为术中追求解剖复位造成软组织剥离过多所致。另有1例患者术后发生深静脉血栓，及时治疗后好转，考虑因手术时间较长所致。

本研究属于回顾性分析，纳入病例数较少，缺乏统计学分析，未对钛网进行相关的生物力学分析亦是不足之处，这将是我们今后研究的主要方向。对于累及四方区粉碎的复杂髋臼骨折，目前国内外尚无采用钛网结合重建钢板治疗的相关临床报道，本组平均25个月的中期随访结果表明，该术式能够坚强、有效地固定髋臼四方区，疗效良好，是四方区骨折内固定治疗的一种可靠选择。

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（本文编辑：白朝晖）

Treatment of complex acetabular fractures involving comminuted quadrilateral plate by reconstruction plate combined with titanium mesh

CUI Haomin*，ZHOU Dongsheng，LI Lianxin，WANG Yonghui，LI Qinghu，SUN Limeng，XU Weicheng. *Department of Orthopaedic Trauma，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University，Jinan，Shandong 250021，China

ZHOU Dongsheng，E-mail：sdgkxh@aliyun.com

Objective To explore clinical effects of reconstruction plate with tatinium mesh for the treatment of complex acetabular fractures involving comminuted quadrilateral plate.Methods From January 2010 to December 2014，9 patients suffered from complex acetabular fractures involving comminuted quadrilateralplate were treated by reconstruction plate and titanium mesh fixation in Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University.Among them 7 cases were male and 2 were female，with an average age of 42.5 years old（range，24-52 years old）.According to Letournel and Judet Classification，there were two-column fractures in 7 cases，while anterior column and posterior hemitransverse fractures in 2 cases.The duration from injury to fixation was 2 to 25 days（average，9 days）.At the latest follow-up，the quality of fracture reduction was assessed according to Matta reduction criterion，hip function was evaluated by modified Merle D'Aubigne scoring system of acetabular fracture.Results All patients obtained an average follow-up of 25 months（range，9 to 30 months），and they all reached solid bone healing，with the healing time of 3.6 months（3-5 months）.At the latest follow-up，there were anatomic reduction in 4 cases，satisfactory reduction in 2，unsatisfactory reduction in 3 based on Matta reduction standard；The average Matta score was 16.3（12-18），and there was excellent in 3 cases，good in 4，fair in 1，and poor in 1.Deep venous thrombosis occurred in 1 patient who was improved after 4 weeks'treatment；Two patients had heterotopic ossification without treatment because of no obvious symptoms；Traumatic arthritis occurred in 2 cases whose symptoms had been relieved after treatment of non-steroidal anti-inflammatory drugs；No complications such as incision infection，ischemic femoral head necrosis，screw loosening，titanium mesh loosening or breakage occurred.Conclusion For complex acetabular fractures involving comminuted quadrilateral plate，reconstruction plate combined with titanium mesh fixation is an effective surgical procedure because it could maintain the articular surface and provide precise anatomical reduction.

Acetabulum；Quadrilateral plate；Hip fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Tainium mesh

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-326-07

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.001

山东省优秀中青年科学家科研奖励基金项目（BS2014YY024）

250021济南，山东大学附属省立医院山东省骨科医院创伤骨科（崔昊旻，周东生，李连欣，王永会，李庆虎，许维澄）；山东省医学影像学研究所（孙立盟）

周东生，E-mail：sdgkxh@aliyun.com

（2015-08-15；

2015-10-20）