改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱

田纲，沈茂荣，梁伟国，谢富荣，韦文武

临床研究

改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱

田纲，沈茂荣，梁伟国，谢富荣，韦文武

目的探讨改良内窥镜下后路腰椎间椎体融合（PLIF）联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法回顾性分析2012年3月到2015年2月广西骨伤医院收治的58例腰椎滑脱患者的临床资料，其中27例行改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定术（微创组），31例行后正中骶棘肌剥离入路PLIF（开放组）。记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地时间、并发症等；评估术前，术后2周，术后1、3个月腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）；末次随访时采用改良MacNab标准评定临床疗效，按Suk标准评价植骨融合率。结果微创组术中出血量、切口长度、术后下地时间明显少于开放组（P＜0.05），但手术时间长于开放组（P＜0.05）；术后2周、1个月，微创组VAS评分和ODI均优于开放组（P＜0.05），3个月时两组差异不明显（P＞0.05）；末次随访时，微创组临床疗效优于开放组（P＜0.05），但两组植骨融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。均未出现神经根或马尾神经损伤、伤口感染并发症。结论与开放性手术相比，改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定能有效缓解腰腿疼痛和神经症状，创伤小，出血少，恢复时间短，疗效满意，是治疗腰椎滑脱的较好术式。

腰椎；椎间盘移位；脊柱融合术；内窥镜检查；骨螺丝

腰椎退行性疾病是骨科常见病，年龄增长、活动过度、超负荷承载等均会加快腰椎的老化，严重时会引起腰腿痛甚至神经损害。腰椎滑脱症是常见的腰椎退行性病变之一，在我国发病率为4.7%～5%［1］。对于保守治疗无效的患者需要手术治疗，但传统后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）采取后正中骶棘肌剥离入路，存在医源性损伤致腰背肌萎缩、肌力下降的风险［2-3］。近年来迅速发展的脊柱微创外科操作系统具有创口小、出血少、术后恢复快、疼痛较轻等优势［4-6］。本研究回顾性分析2012年3月至2015年2月我科收治的58例腰椎滑脱患者的临床资料，旨在比较改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定与传统开放PLIF手术治疗该病的疗效差异。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者58例，经X线片、CT和MRI检查等明确诊断为Ⅰ°腰椎滑脱，无严重器官功能障碍或系统性疾病。其中27例采取改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉固定术（微创组），31例行传统开放PLIF（开放组），两组患者性别、年龄、滑脱节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2治疗方法

1.2.1开放组患者取俯卧位，全身麻醉，克氏针定位于L4/5或L5/S1棘突，C型臂X线机透视确认位置准确后，以病变棘突为中心作一长6～8 cm切口，剥离棘突两侧的竖棘肌及周围软组织，显露椎体、椎板、关节突和横突内缘，于病变椎间隙上下椎体经椎弓根置入4枚椎弓根螺钉，安装连接棒后适当撑开提拉复位。在症状侧行半椎板减压，凿除上位椎体的下关节突内侧1/3，扩大狭窄的椎管及神经根管，松解相应受压的硬膜囊及神经根。尖刀切开纤维环，清理髓核组织，选择合适Cage并植入自体碎骨粒，加压锁紧椎弓根螺钉内固定系统，逐层缝合。

1.2.2微创组C型臂X线机透视下，以上下椎体左右两侧椎弓根投影点连线中点的纵向连线作一长4～5 cm切口，克氏针斜向内侧抵达上位椎板下缘，插入扩张套管，环绕钝性剥离，最后置入直径2.0 cm的改良METRx系统工作通道，清除视野中的软组织，找到神经根并轻柔分离，清除椎间盘组织、软骨，将咬除骨填入椎间隙并适当打压后置入Cage；采用Sextant经皮椎弓根螺钉系统，在C型臂X线机透视下，以横突上缘和上关节突外缘交叉点为进针点，到达椎体中前2/3部位，沿导针攻丝，将2枚螺钉扩张套筒的阴阳关节紧密对合，连接置棒器，切口内放置负压引流管，逐层缝合。

表1 开放组和微创组患者一般资料的比较（±s）

表1 开放组和微创组患者一般资料的比较（±s）

组别例数滑脱节段/例性别/例男18 15 χ2=0.037 0.847年龄/岁女L4/5 31 27 13 12 19 16 L5/S112 11开放组微创组检验统计量P值49±9 49±9 t=0.165 0.869 χ2=0.025 0.875

两组术后常规应用抗生素、止血类药物1～3 d，术后第三天开始在床上做腰背肌功能锻炼及下肢直腿抬高练习，术后1～2周视情况佩戴腰围下地活动。

1.3观察方法

记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地时间等指标；评估术前，术后2周，术后1、3个月腰腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）［7-8］。

采用改良MacNab标准评定末次随访时患者的临床疗效：优：直腿抬高角度＞70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高角度＜70°，但较术前提高30°，肌力4级，偶有轻微腰腿痛；可：直腿抬高角度＜70°，但较术前提高15°，肌力3级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后直腿抬高角度无变化甚至加重，需使用止痛药［9］。参考Suk标准评价植骨融合率：融合：植骨与椎体间骨小梁连续生长，结构观察清晰，椎体伸屈侧位活动度＜4°；可能融合：植骨与椎体间骨小梁连续生长，但结构观察不清晰，椎体伸屈侧位活动＜4°；未融合：植骨与椎体间未见骨小梁连续生长或结构观察不清，伸屈侧位椎体活动度≥4°［10］。随访期间观察神经根或马尾神经损伤、伤口感染、脑脊液漏等并发症发生情况。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组围术期相关指标比较

1.积极引导舆论，鼓舞人心。对企业来讲，最基础的是保证领导和职工之间的和谐统一，在企业这个比较大的环境中，领导和职工不管是在政治还是思想中都需要基本的和谐。企业建设方面需要拥有共同的奋斗目标，坚定不移的信念和价值取向及精神追求，能更好地提升企业整体的凝聚力。所以，政工工作需要随时发挥正确的导向作用，推动管理层和职工的理念创新。当前，很多企业内部都存在比较多的矛盾，主要是因为传统观念理念落后导致的。所以，政工工作者要非常谨慎地对待企业内部问题，保证管理层和职工之间的沟通，随时对职工流露出的困惑，客观分析出现的原因，使用创新思维进行解决问题。

微创组术中出血量、切口长度、术后下地时间明显少于开放组（P＜0.05），但手术时间长于开放组（P＜0.05），见表2。

2.2两组手术前后VAS评分和ODI比较

两组术前VAS评分和ODI、术后随访时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2周、1个月，微创组VAS评分和ODI均优于开放组（P＜0.05），但术后3个月时两组上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3两组植骨融合和临床疗效比较

如表4所示，末次随访时两组植骨融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组按改良MacNab标准，临床疗效优于开放组（P＜0.05）。典型病例见图1。

2.4并发症情况

开放组2例患者术中发生硬脊膜撕裂并脑脊液漏，经缝合破裂口、延迟拔引流管、加压包扎并延长卧床时间2～3周后伤口愈合。微创组2例L4腰椎滑脱患者术后出现患肢放射痛加重，CT及MRI检查排除椎弓根钉、融合器位置不佳压迫神经根以及椎管内骨性压迫残留，考虑术后血肿压迫，行内窥镜下探查、血肿清除术后神经根性疼痛逐渐消退；1例伤口愈合不良为术中工作管道过度撑开导致皮缘坏死，经换药清理坏死皮缘后伤口结痂愈合。两组均未出现神经根或马尾神经损伤、伤口感染并发症。

表2 开放组和微创组围术期相关指标比较结果（±s）

表2 开放组和微创组围术期相关指标比较结果（±s）

例数31 27组别开放组微创组t值P值手术时间/min 103±20 125±30 3.290 0.002术中出血量/mL 381±102 188±64 8.493 0.000切口长度/cm 9.0±1.0 4.2±0.6 21.030 0.000术后下地时间/d 26±6 13±4 9.615 0.000住院时间/d 15.6±1.8 12.9±2.3 5.011 0.000

表3 开放组和微创组手术前后VAS评分和ODI比较结果（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

VAS评分/分组别例数随访时间/月ODI/% 31 27开放组微创组t值P值16±4 15±4 1.540 0.128术前6.5±1.7 6.5±1.7 0.067 0.945术后2周5.3±1.5 3.2±1.2 5.693 0.000术后1个月3.7±1.0 2.4±0.8 5.538 0.000术后3个月2.1±0.7 2.0±0.7 0.384 0.703术前22.7±1.7 22.4±1.8 0.524 0.602术后2周19.7±1.7 16.5±1.6 7.340 0.000术后1个月16.4±1.3 12.4±1.2 11.631 0.000术后3个月10.6±1.2 10.1±1.1 1.526 0.133

表4 开放组和微创组植骨融合和临床疗效比较结果（例）

图1 改良内窥镜下后路腰椎L4/5椎间融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱手术前后X线片（男，54岁，L4椎体滑脱）1A，1B术前正侧位1C，1D术后3 d正侧位

3　讨论

3.1腰椎滑脱的临床特点

3.2腰椎滑脱治疗方式的选择

就治疗而言，部分症状不严重、滑脱程度在Ⅰ°～Ⅱ°的腰椎滑脱患者可首选保守治疗，如卧床休息、肢体牵引及支具保护，可在一定程度上缓解疼痛症状；但对于保守治疗无效的顽固性疼痛或影像学检查证实滑脱进展、症状加重的患者，则需要考虑手术治疗。腰椎滑脱手术包括神经根减压、滑脱椎体复位、内固定及植骨融合，但最终目的在于融合。临床上需综合考虑患者年龄、滑脱类型、程度、椎间盘和椎管状态，选择适当的手术方式。目前常用的手术方式包括后外侧融合内固定术、PLIF、经椎间孔椎体融合术等，其中PLIF被广泛应用于退变、创伤、感染和肿瘤等脊柱病变，特别是在腰椎退变性疾病的治疗中取得了良好效果，但传统开放式PLIF往往需要破坏较多椎体后方结构，对筋膜、肌肉、韧带及骨结构损伤较大［3］，可能导致肌肉失神经支配和萎缩，增加了融合病、腰椎术后综合征的风险。因此，如何减少传统开放手术相关并发症一直是业界关注的焦点。随着显微外科技术的日益发展，许多学者对传统PLIF不断改良，内窥镜下PLIF目前已成功用于治疗腰椎滑脱，并获得国内外学者的广泛认可。

3.3传统开放PLIF与改良内窥镜下PLIF的疗效比较

Park等［6］的研究结果显示，与开放PLIF比较，内窥镜下PLIF手术具有出血少、组织损伤轻、术后疼痛轻和恢复快、早期活动、住院时间短和恢复工作快等优点，临床效果与开放PLIF无差异。王建等［14］采取改良内窥镜（METRx系统）下后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患12例（其中Ⅰ°腰椎滑脱症患者4例），结果显示，术中出血和术后引流量明显减少，术后1个月及末次随访时患者VAS、ODI评分均优于术前，改良Macnab标准评价优良率11/12，作者认为该内窥镜系统可以安全有效地完成腰椎管减压和椎间植骨融合。谭家昌等［15］应用椎间盘镜及可扩张管微创系统（Quadrant系统）辅助下单侧椎弓根钉固定+Cage椎间融合术+对侧椎板关节突螺钉内固定治疗32例下腰椎滑脱、腰椎管狭窄症患者，术中在椎间盘镜监测下进行置钉，减少了X线辐射量，同时完成了对侧关节突及椎板间植骨，提高了植骨融合率。本研究采用改良内窥镜（METRx系统）下PLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗27例Ⅰ°腰椎滑脱症患者，同时与31例采用传统开放PLIF的患者进行对比，结果显示，微创组术中出血量、切口长度、术后下地时间、VAS评分、ODI及近期疗效均优于开放组，但两组植骨融合率比较，差异无统计学意义。就并发症而言，本研究中开放组发生硬脊膜撕裂并脑脊液漏2例，微创组2例术后出现患肢放射性疼痛并加重、1例伤口愈合欠佳，但均未出现神经根或马尾神经损伤、伤口感染并发症。我们认为，合理掌握PLIF的手术指征，严格按照技术要点进行操作是减少相关并发症的关键。

3.4改良内窥镜下PLIF技术要点

①传统的METRx系统提供直径1.6、1.8 cm标准工作通道，但由于通道狭小，增加了椎管减压和椎间植骨融合的难度和损伤风险，本研究中我们采用直径2.0 cm的改良METRx系统工作通道，扩大了操作空间，保证了椎管减压和椎间Cage置入的安全性和有效性。②内窥镜下PLIF切口宜选择在病变节段上下椎弓根中心连线处，而非中线旁开1 cm，这样可使椎管减压、椎间植骨融合和椎弓根螺钉固定均在一个切口内完成，手术过程微创化、有限化，手术疗效得以保证。③一般选择症状较重侧进行椎管减压和椎间融合，症状双侧一致者，可选择影像改变较重侧，较轻侧仅行神经减压和椎弓根螺钉固定。④充分减压，彻底松解神经根，保证硬膜囊无受压及神经根活动良好。⑤联合经皮椎弓根螺钉置入时必须在透视引导下完成，准确定位螺钉置入点并监控螺钉置入轨迹，注意避免导针移位损伤重要组织。⑥术中动作轻柔，谨慎操作，彻底止血后才能缝合切口，同时放置负压引流管；手术时间较长，需预防性使用抗生素，以免术后感染的发生。

综上所述，与开放PLIF比较，改良内窥镜下PLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱具有切口小、出血量少、对机体组织损伤轻、术后恢复快等优点，但也存在手术时间较长、费用较贵等问题，长期疗效还需要进行大样本多中心的前瞻性随机对照研究以进一步明确。

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（本文编辑：张辉）

Modified endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis

TIAN Gang，SHEN Maorong，LIANG Weiguo，XIE Furong，WEI Wenwu.The Second Department of Orthopaedics，Guangxi Orthopaedic Hospital，Nanning，Guangxi 530012，China

Objective To explore the clinical efficacy of modified endoscopic posterior lumbar interbody fusion（PLIF）combined with percutaneous pedicle screw fixation for patients with lumbar spondylolisthesis. Methods Clinical data of 58 patients were analyzed retrospectively who were treated from March 2012 to February 2015 in Guangxi Orthopaedic Hospital，in which 27 patients performed endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation（minimally invasive group），and 31 patients performed PLIF via the traditional approach with posterior midline sacrospinous muscle dissection（open group）.The operative time，intraoperative estimate blood loss volume，incision length，postoperative ambulation time and complications in two groups were recorded；Visual analogue scale（VAS）scores of back pain and leg pain，Oswestry disability index（ODI）were evaluated at preoperation，2 weeks as well as 1 and 3 months after the operation；At the last follow-up，clinical efficacy was accessed by modified MacNab standard，and bone fusion rate was calculated according to Suk standard.Results Intraoperative estimate blood loss，incision length，postoperative ambulation time in minimally invasive group were lower than those in open group（P＜0.05），while the operation time was longer than that in open group（P＜0.05）；VAS scores and ODI in minimally invasive group were lower than those in open group 2 weeks and 1 month after the surgery（P＜0.05），while there was no statistical difference at 3 months after the surgery（P＞0.05）.At the latest follow-up，clinical effects in minimally invasive group were superior than those in open group（P＜0.05），while the difference of bone fusion rate in two groups had no statistical significance（P＞0.05）.No injuries of nerve root or nerve of cauda equina，wound infection were found.Conclusion The modified endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation is a good choice for lumbar spondylolisthesis，which could relieve pain and neurological symptoms and obtain satisfactory effects，with less trauma，less bleeding，shorter recovery time compared with open surgery.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disk displacement；Spinal fusion；Endoscopy；Bone screws

R681.57，R687.32

A

1674-666X（2015）06-356-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.006

530012南宁，广西骨伤医院骨二科

E-mail：2453142753@qq.com

（2015-07-01；

2015-11-12）