乙型肝炎相关性肝癌肝移植术后远期生存风险因素的分析

张庆，陈虹，陈新国，王颖，沈中阳（武警总医院肝移植研究所肝移植科，北京，100039）

中国是乙型肝炎（乙肝）的高发国家［1］。乙肝病毒（HBV）感染极大增加了原发性肝癌的发病率［2］。因此，在中国80%以上的原发性肝癌 （HCC）患者多伴有乙肝相关性肝硬化［3］。目前肝移植联合术前及术后预防性抗HBV治疗是肝癌伴乙肝后肝硬化唯一的有效治疗手段［4-7］。但我国大多数乙肝相关性HCC患者就诊时已属中晚期，多不符合米兰标准。一些报道显示肝移植联合术后预防性抗HBV治疗可以降低术后HBV的复发率并提高HCC患者的生存率。但目前仍缺乏对乙肝相关性HCC患者肝移植术后预后风险因素的临床大样本分析研究。对于HBV感染的HCC患者尤其是进展期肿瘤，合适的肝移植受者选择方案仍然不十分清楚。因此，建立适合我国乙肝相关性HCC患者的肝移植标准，使更多的乙肝相关性HCC患者受益于肝移植是当前临床急需解决的主要问题。本研究通过临床大样本对乙肝相关性HCC患者肝移植术后影响生存的风险因素进行了分析研究。

1 材料和方法

1.1 临床资料：2005年7月至2010年12月，本院对323例乙肝相关性HCC患者实施了肝移植术，所有患者肝移植术前均被检测出乙肝表面抗原阳性；肝移植后病理均确诊为HCC和肝硬化。对于HCC患者伴有远处转移（包括淋巴结转移）或肝移植术前影像学诊断下腔静脉瘤栓形成均被排除在肝移植候选者之外，14例于肝移植术后1个月内死于非肿瘤因素者被排除在外。最终309例乙肝相关性HCC患者入本研究。

309例乙肝相关性HCC患者的主要临床和肿瘤病理学特征见表1，其中53例行术前治疗，包括肝动脉栓塞化疗46例，射频消融4例，瘤内注射无水酒精1例，于肝移植前曾行肝癌切除术（由于肝内肿瘤复发）2例。

1.2 诊断和评估

1.2.1 HBV感染诊断：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（anti-HBs）、核心抗体、e抗原（HBeAg）及HBV-DNA等病毒标志物检测作为HBV感染受者移植前的一项常规检查，当乙肝表面抗原或HBV-DNA为阳性时被诊断为HBV感染。检测病毒突变的目的是判断HBV是否对拉米夫定或阿德福韦酯耐药。对于HBV复发是否来源于移植后排异反应则主要通过肝脏穿刺活来进行诊断。

表1 309例乙肝相关性HCC患者的主要临床和肿瘤病理学特征

1.2.2 肝癌诊断：主要通过化验甲胎蛋白（AFP）水平以及联合影像学技术〔包括（超声、电子计算机断层扫描（CT），正电子发射计算机断层扫描（PET），磁共振成像（MRI）〕进行诊断。所有研究对象均经病理证实为HCC。在肝移植术后的随访期间，早期的肿瘤复发或转移可以通过每月检测血清AFP水平，复查腹部B超，胸部X线，或3～6个月进行一次腹部CT或MRI扫描，以及全身骨扫描来协助诊断。必要时可进行肝脏穿刺活检明确是否复发。此外，肝移植术前与术后常规进行肝功能检查。

术中切取的病肝组织被固定在福尔马林液中，经病理学专家检查并记录肿瘤的数量、肿瘤大小（肿瘤结节的最大宽度）、出现血管侵犯、淋巴结转移，分化程度（高分化、中分化、低分化）等。

1.3 抗乙肝病毒治疗：根据本院的预防性抗病毒方案（见表2），所有患者术后常规给予乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核酸类似物（拉米夫定/阿德福韦酯/恩替卡韦）。

1.4 免疫抑制治疗：肝移植术后围手术期给予钙调神经蛋白抑制剂（CNI）如他克莫司（FK506）或环孢霉素（CsA）联合吗替麦考酚（MMT）和激素的抗排异治疗方案。泼尼松在术后3个月内逐渐减量。在随访期间，患者可长期单独服用CNI，或CNI联合MMT或西罗莫司。

1.5 统计学分析：采用Kaplan-Meier方法进行总生存率/无瘤生存率分析；研究对象的生存时间从手术时间至死亡时间或最近一次随访时间来计算；队列生存曲线通过Log-rank检验进行比较；术后总生存/无瘤生存的风险因素相关性分析采用Spearman Rank检验。采用多因素Cox回归方法分析预测总生存/无瘤生存的独立预后因素。P＜0.05（双尾）为差异有统计学意义。以上均采用SPSS 11.0软件进行统计分析。

2 结 果

中位随访时间为33个月（范围1～67个月）；中位年龄是51.34岁（范围30～72岁）；肿瘤大小中位数字4.55 cm（范围5～20 cm）。309例乙肝相关性HCC患者中，109例（35.3%）符合米兰标准，126例（40.8%）符合加利福尼亚大学（UCSF）标准。

309例研究对象中，14例出现了肝移植术后HBV复发（14例HBsAg阳性，5例HBeAg阳性，11例HBV DNA阳性。3例因HCC复发不再进行预防性抗病毒治疗，2例于移植术后2年不再进行HBIG治疗）。在肝移植随访期间，113例被诊断肿瘤复发，其中31例（27.4%）进行了抗肿瘤治疗。

2.1 生存与复发情况：在随访期间，309例研究对象中，87例（78.4%）死于肿瘤复发，24例（21.6%）因其他原因死亡（2例脓毒症、4例肺部感染、2例因排斥反应导致肝功能衰竭、6例因胆道并发症死于肝功能衰竭、3例病毒性肝炎复发、1例移植物抗宿主病、2例急性心肌梗死、2例脑血管意外、1例出血性休克、1例交通意外）。HCC复发是造成移植术后死亡的主要原因。

表2 根据肝移植前HBV-DNA、HBeAg建立的术后乙肝复发预防方案

309例研究对象的中位生存时间是23个月。Kaplan-Meier分析结果显示：肝移植术后1、3、5年总生存率分别是72.5%、65.8%、63.1%；1、3、5年无瘤生存率分别是70.6%、62.3%、53.5%。符合米兰或UCSF标准的患者肝移植术后5年总生存率分别为79%和68%。113例研究对象肝移植术后出现肿瘤复发，复发中位时间是20个月（1～45个月）。HCC患者术后首次复发部位：53例（46.9%）位于肝内，38例（35.5%）存在于肺内。11例（9.7%）存在骨内，2例（1.8%）存在于颅内，2例（1.8%）存在于肾上腺，1例（0.1%）存在于腹膜，6例（5.3%）共同存在于肝内或肝外。

2.2 影响术后总生存的风险因素：采用Kaplan-Meier分析患者不同临床及肿瘤学特征的术后总生存率。单因素分析结果显示：年龄（＜50岁）、肿瘤大小、肿瘤数量、术前升高的血清AFP水平，血管侵犯以及淋巴结转移均与肝移植术后的低生存率相关，而术前HBeAg+与HBeAg-患者的术后生存率差异无明显统计学意义（P＝0.492）。血清AFP水平＜1 000 μg/L与肝移植术后较好的生存相关，而血清AFP水平≥ 5 000 μg/L与肝移植术后极差的生存相关（P＝0.000，图1A），其1年和3年的生存率分别是26%和22%。单因素分析还显示，术前行抗肿瘤治疗的HCC患者肝移植术后有较好的生存率，其术后3年的生存率为83%，明显高于术前未行抗肿瘤治疗HCC患者的59%（P＝0.000，图1B）。在本研究中，所有患者均进行了预防性抗病毒治疗，肝移植术后HBV的复发率（4.5%）极低，因此尚未观察到其与术后生存率的相关性（P＝0.390）。此外，统计学结果显示，术前血清天冬氨酸转氨酶（AST）水平（P＝0.000，图1C）和碱性磷酸酶（ALP）水平（P＝0.000，图1D）均与肝移植术后的总生存率呈负相关性，而肝移植术前丙氨酸转氨酶（ALT）水平与术后总生存率差异无统计学意义（P＝0.088）。

COX多因素分析显示（表3），肝移植术前抗肿瘤治疗〔（P＝0.021，危险比（HR）＝0.392〕，95%可信区间（95%CI）＝0.177～0.868）〕是较好预后的独立预测因子，而肝移植术前AFP水平≥5 000 μg/L（P＝0.021，HR＝3.288；95%CI＝1.694～6.379）是肝移植术后较差生存的一项独立预测因子，AFP水平与生存HR成正相关性。尽管在单因素分析中患者年龄、肿瘤大小、肿瘤数量、血管侵犯、淋巴结转移，以及术前AST和ALP水平与肝移植术后的较差生存有关，但在多因素分析中未显示独立预测作用。

图1 单因素分层分析309例患者肝移植术后的总生存率

表3 COX多因素分析影响术后总生存的风险因素

2.3 影响术后无瘤生存的风险因素：采用Kaplan-Meier分析309例患者不同临床及肿瘤学特征的术后无瘤生存率。单因素分析显示，年龄（＜50岁），肿瘤大小、肿瘤数量、肿瘤组织学分化、术前升高的AFP水平，以及血管侵犯均为影响移植术后无瘤生存率的风险因素。此外，术前血清ALT≥3倍正常值（P＝0.007）、AST≥3倍正常值（P＝0.000）以及ALP≥2倍正常值（P＝0.000）均与术后较差的无复发生存明显相关。患者AST≥3倍正常值的1年和3年生存率分别是50%和34%，ALP≥2倍正常值的1年和3年的生存率分别是44%和28%。术前进行抗肿瘤治疗与未抗肿瘤治疗患者的无瘤生存率也存在显著性差异（P＝0.014），行抗肿瘤治疗患者术后1年和3年的生存率分别为92%和69%。本研究也显示患者术前HBeAg+（P＝0.456）与术后无瘤生存率无相关性。

COX多因素分析显示（表4），影响无瘤生存率的独立预测因素为肿瘤大小＞7.5 cm（P＝0.000，HR＝2.641；95%CI＝1.569～4.447）、肿瘤结节数量大于＞4（P＝0.006，HR＝1.781；95%CI＝1.178～ 2.694）、血管侵犯（P＝0.048，HR＝0.626；95%CI＝0.394～0.995）、术前AFP水平≥2 000 μg/L （P＝0.024，HR＝2.157；95%CI＝1.108～4.200）以及术前AST≥3倍正常值（P＝0.043，HR ＝ 1.870；95%CI＝ 1.020～ 3.430）和ALP≥2倍 正 常 值（P＝0.005，HR＝ 1.770；95%CI＝1.186～2.641）。术前抗肿瘤治疗与无瘤生存风险较低（P＝0.011，HR＝0.484；95%CI＝0.277～0.845），呈负相关。

表4 COX多因素分析影响术后无瘤生存的风险因素

3 讨 论

由于肝癌伴乙肝后肝硬化患者的治疗涉及HBV感染、肿瘤以及肝功能异常等方面，致使这类患者的预后评估较为复杂。当前，肝移植术后预防性抗乙肝病毒治疗有效地减少了术后乙肝复发，合理选择肝癌伴乙肝后肝硬化肝移植受者尤为重要。目前尽管许多研究报道了肝癌肝移植术后的预后风险因素［7-10］，但尚无临床大样本量研究分析肝癌伴乙肝后肝硬化患者肝移植术后的生存和复发风险因素。

本研究对309例给予预防性抗病毒治疗的乙肝相关性HCC肝移植患者进行了预后分析。单因素分析显示，乙肝相关性HCC患者移植术后较差预后的独立预测因子是肿瘤＞7.5 cm，肿瘤结节数量＞4、血管侵犯、血清AFP水平≥2 000 μg/L，并且术前血清AFP水平与生存风险系数成正相关，术前血清AFP水平≥5 000 μg/L是一项独立的预测指标，预示术后极低的生存率。在多因素分析中，术前抗肿瘤治疗是影响生存的重要独立预测因素，预示术后较好的生存率，其术后3年生存率达83%，而未抗肿瘤治疗患者的3年生存率为59%。我们的发现与既往的报道相一致［11-12］。因此，术前给予抗肿瘤治疗有助于扩大乙肝相关性HCC肝移植受者的选择标准。

在本研究中，309例乙肝相关性HCC患者肝移植术后1和3年的总生存率是72.5%和64.2%。类似的结果在其他研究中也有报道［13-14］。目前普遍认为对实施肝移植的乙肝相关性HCC患者进行预防性抗病毒治疗能够有效预防术后HBV复发。本研究采用术后给予HBIG联合拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦的综合性抗乙肝病毒治疗方案，使肝移植术后HBV复发率仅为4.5%。这一结果与其他报道相一致［15-17］。

在慢性肝病中ALT与AST水平被认为是能够反映肝细胞坏死程度的炎性标志物［18］。Child评分被认为是反映肝硬化临床严重程度的指标［19-20］。本研究中单因素和多因素分析显示，术前AST水平≥3倍正常值和ALP水平≥2倍正常值是乙肝相关性HCC患者肝移植术后较差预后的独立预测因素。然而本研究未显示Child评分与乙肝相关性HCC肝移植的预后有关。已有研究报道高水平AST、ALT以及ALP是肿瘤复发或较差预后的敏感指标［18，21-22］。一些学者认为，肝脏的炎性反应产生一些黏附分子，会促进残存或再生肝癌细胞的侵袭性，从而导致术后患者复发［36］；在肿瘤细胞的生物化学反应中，酶和蛋白的改变通常预示着肿瘤的发展和进程［23］。我们提出假设：反复和严重的肝脏炎症以及肝细胞坏死可以增加HBV增殖活性，加速HCC的进展及增加基因突变从而诱导微小转移灶的形成。此外，反映肝功能炎性损伤的酶学指标升高与肝癌复发机制的关系有待进一步深入研究。根据以上研究结果，肝移植术前给予辅助性保肝治疗和抗病毒治疗有助于改善肝功能和降低AST、ALP水平。

目前进展期肝癌患者肝移植术后肿瘤的复发率仍较高。据国内外报道，肝移植术后1年的复发率为30%～60%，5年生存率为35%～58%［15，24］。为了提高肝癌患者的预后，一些较大移植中心已建立扩大标准，例如 UCSF［25］，匹兹堡［25］或者UNOS标准［26］，以选择合适的肝癌患者进行肝移植。但对于乙肝相关性HCC伴肝硬化患者尚未建立合适的肝移植选择标准。Milan和UCSF等这些被普遍接受的标准，主要包括肿瘤大小、肿瘤数量和血管侵犯。这些标准对于我国乙肝相关性HCC患者还较为局限，会使一些受益于肝移植的患者被排除在外。因为大样本研究显示，乙肝相关性HCC患者的预后不仅依赖于肿瘤大小、数量以及血管侵犯等病理学特征，还依赖于术前血清AFP水平和肝功能酶指标。我们提出合适的乙肝相关性HCC患者肝移植术前选择标准除，肿瘤病理学特征外，还应该包括血清AFP水平和肝功能酶指标。

总之，本研究显示乙肝相关性HCC患者肝移植术后较低无瘤生存的独立预测因子为肿瘤大小＞7.5 cm、肿瘤数量＞4个、血管侵犯、术前血清AFP水平≥2 000 μg/L以及术前血清AST≥3倍正常值和ALP≥2倍正常值，尤其是当术前AFP≥5 000 μg/L时，提示预后极差。因此，影响肝移植预后的预测因素应当被考虑在乙肝相关性HCC患者肝移植的选择标准中。我们提出肝移植术后预防性抗HBV治疗、术前抗肿瘤以及HBV导致肝功能异常的辅助治疗可能是有助于延长乙肝相关性肝癌患者肝移植术后生存的合理方案。但该方案仍需临床大样本随机对照研究进一步评估效果。