循证护理在预防心脏介入术后并发迷走神经反射中的应用

李 鑫，肖向莉，张 欣，佘兴红，马芳芳

循证护理（evidence－based nursing，EBN）又称实证护理，是指护士慎重、准确和明确地运用能够获得的最好的临床专家的研究证据，同时结合护理专业技能和多年的临床经验，来制定出合适病人实际情况的护理计划，提供护理措施。其核心内容是护理从业者突破以经验为基础的传统护理模式，寻求以实证为基础的科学的护理方法，为服务对象提供最佳护理［1，2］。随着心导管技术不断发展，心脏介入治疗在临床中广泛应用，因其具有创伤小、安全、手术成功率高、病人易于接受等优点，已成为临床上一种普遍应用的诊断和治疗手段，能有效的治疗风心病、心律失常、冠心病及某些先天性心脏病［3］。但该治疗方式可能导致多种并发症，其中最严重的是血管迷走神经反射（VVRS），如处理不及时，严重时危及病人生命。为探讨循证护理在预防心脏介入术后并发迷走神经反射中的应用，该院将循证护理运用到心脏介入术后并发迷走神经反射的预防中，并获得了一定的效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014年1月—10月收治的行心脏介入治疗术的病人312例为研究对象，按时间顺序分为对照组和循证组，其中对照组127例病人，男89例，女38例，年龄（55．38±2．45）岁。手术方式：单纯冠状动脉造影术59例，冠状动脉造影加经皮冠状动脉腔内成形术45例，心脏腔内电生理加射频消融术11例，心脏起搏器植入术7例，先天性心脏病封堵术5例。循证组185例，男132例，女53例，年龄（53．47±2．75）岁。手术方式：单纯冠状动脉造影术81例，冠状动脉造影加经皮冠状动脉腔内成形术72例，心脏腔内电生理加射频消融术17例，心脏起搏器植入术11例，先天性心脏病封堵术4例。两组病人性别、年龄、病情、治疗等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 对照组病人采用常规护理。循证组病人则按照循证理念进行护理，同时成立循证护理小组，按照循证护理的实施步骤［4］：①提出问题，此次主要分析心脏介入术后并发迷走神经反射的原因，利用评判思维发现需要解决的问题，制订合理的护理方法给予预防。②通过检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库等，来搜索护理方面及迷走神经反射影响因素、特点的相关文献。③根据循证医学评价所搜索文献的可靠性、真实性，分析可能发生的原因，结合临床，将其应用于临床护理决策，制定预防措施及护理。④评价实践后的效果，通过循证实践总结经验，进一步提高临床护理水平和质量。制定最佳护理方案，对病人进行护理。

1．2．1 精神因素 ①循证支持：精神紧张、焦虑甚至恐惧等不良心理也是诱发迷走神经反射的重要原因之一。由于病人术前对介入诊疗技术缺乏了解，担心手术风险及效果，并且对介入室内部环境和人员感到陌生，导致病人对手术有紧张和恐惧心理，使心率加快，血压升高，加重心脏负荷及心肌缺血缺氧情况，而引起迷走神经反射。②护理干预：术前与病人沟通，耐心讲解手术方法、目的、注意事项、安全性、预后情况，耐心听取病人倾诉，同时请做过此手术的病人现身说法，减轻恐惧感，必要时术前给予地西泮10mg肌肉注射；进入介入室，护士应热情接待，主动向病人自我介绍，并介绍手术室环境和设施，使之尽快适应，减少紧张和恐惧感；术中主动询问病人感受，分散其注意力，指导病人与医生配合；术后多巡视，关心、照顾病人，建立良好的护患关系。

1．2．2 疼痛刺激 ①循证支持：大动脉感觉神经末梢均属于迷走神经系统，外界刺激极有可能导致这些感觉神经末梢误反应，造成迷走神经的不良反射。如术后拔管时，麻醉效果不佳引起疼痛反应，拔管操作不当或压迫止血压力过大，加压包扎过紧等均可触及这些迷走神经，从而引起心率减慢，血压下降，血管迷走神经兴奋性反射性增强［5］。②护理干预：拔管前，护士应准备好急救物品，随时准备处理任何异常情况。告知病人手术顺利完成，现需拔除鞘管，希望其配合医生完成最后的任务，同时分散病人的注意力，进行试探性拔管，对疼痛敏感的病人可加强局部麻醉，在保证心血管功能稳定的前提下缓慢轻柔拔管；在行股动脉压迫止血时，按压力度要以能感受到足背动脉搏动为准；使用加压止血器为桡动脉止血时，压力不可过大；操作过程中密切观察病人生命体征及精神状态，对产生迷走神经反射先兆的病人，立即吸氧、补液，遵医嘱给药。

1．2．3 血容量不足 ①循证支持：血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，引发迷走神经反射［6］。病人由于术前限食限水，过少补液，术中排汗较多，加上造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用，术中、术后使用大量肝素，易导致穿刺部位大量出血或皮下血肿，这些因素都可导致血容量降低。②护理干预：护理上主要预防血容量不足的情况发生，术前不主张严格禁食，一般术前禁食不超过4h，进水不超过2h；术后鼓励病人进清淡易消化饮食及多饮水，饮食尽量按少食多餐的原则进行，饮水一般最初6h～8h内需1 000mL～2 000 mL，这样既可以防止体液不足和低血糖的发生，同时又可以促进造影剂尽早从尿液中排出，从而减少造影剂对肾脏的损害，特别是使用造影剂多的病人，术后一定要密切观察尿量，根据病人情况，必要时可通过静脉补液迅速补充体液。

1．2．4 尿潴留 ①循证支持：由于有的介入术后病人需绝对卧床，肢体制动12h～24h，甚至更长时间，加上术中使用的大量造影剂具有高渗透性利尿作用，术后要求病人大量饮水以利于造影剂的尽早排出，从而增加了尿量，但病人多不习惯进行床上排尿，致使膀胱过度充盈，造成尿潴留，刺激压力感受器兴奋，引发迷走神经反射。②护理干预：术前指导病人练习床上平卧排尿、排便；术后病人有尿意时即排尿，不可憋尿，排尿困难时可给予听流水声、热敷、温水冲洗会阴、按摩等方式进行诱导；若诱导无效，即为病人进行导尿，一次导尿不超过500mL，防止膀胱过度收缩。

1．2．5 药物使用不当 ①循证支持：手术病人，术前、术中及术后常用血管扩张剂、钙通道阻止剂，如果这些药物配制浓度偏高或滴速过快，会引发血管扩张，导致外周阻力减少，增加血容量，有效循环血量减少，会减慢心率，血压下降，引起迷走神经反射。②护理干预：严格遵医嘱用药，准确掌握药物剂量，液体药物配制过程中认真核对，尽量使用输液泵等精密仪器给药；术中、术后严密观察病人病情变化，备好各种抢救器械及药品，随时采取应急措施。

1．3 统计学方法 应用SPSS17．0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本的t’检验。检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 两组病人迷走神经反射并发症发生情况比较循证组185例病人迷走神经反射并发症发生情况：精神因素2例，疼痛刺激2例，血容量不足1例，尿潴留1例，无药物使用不当，合计6例（3．2%）；对照组127例病人发生迷走神经反射并发症情况：精神因素8例，疼痛刺激7例，血容量不足5例，尿潴留4例，无药物使用不当，合计24例（18．9%）。两组比较差异有统计学意义（χ2＝21．234，P＝0．000）。

2．2 两组病人住院时间比较（见表1）

表1 两组病人住院时间比较（x±s） d

3 讨论

心脏介入术后VVRS是一种危险的并发症，由于其发生突然，进展迅速，严重威胁病人生命。但VVRS一般是良性过程，积极处理可迅速恢复［7］。其预防关键在于护士要充分掌握VVRS的原因、临床症状、处理方法，才能有效地防控VVRS的发生和减轻不良反应。将循证护理应用于心脏介入术后VVRS的预防，就是使护士养成科学的思维方式和态度，在实践中既要重视证据又不可脱离临床实际情况，使原来的被动工作转变成主动工作，以科学的研究来完成护理诊断、决策和过程，从而有效解决临床上存在的护理问题［8，9］，同时护理人员的知识及能力得到了提升，综合素质及护理水平得到了提高，更好地为病人提供优质的护理服务。

本研究结果表明，采用循证护理的病人，针对术后可能出现的问题及时采取措施，进行早期护理干预，各项并发症例数均显著低于对照组，病人住院时间大大缩短，同时提高病人早期康复效果及病人的生活质量，减轻了家庭和社会负担，促进良好的护患关系。

［1］ 李昱婷，郭清．循证护理在减少心脏介入术后血管迷走神经反射中的应用［J］．中国循证心血管医学杂志，2009，12（5）：296－298．

［2］ 周国英．循证护理在急诊经皮冠状动脉介入治疗术后血管并发症预防中的应用［J］．中外医疗，2013，11（8）：23－24．

［3］ 于俊楠，李春文．心脏介入治疗致迷走神经反射的分析及护理［J］．中国医药指南，2013，11（19）：339－340．

［4］ 曾军梅．心脏介入术后并发迷走神经反射的循证分析及护理探讨［J］．重庆医学，2014，43（12）：1530－1531．

［5］ 王志英，杜春伟，黄玉兰．心脏介入手术致迷走神经反射的分析及护理［J］．现代中西医结合杂志，2011，20（12）：1524．

［6］ 张仕欣．心脏介入术后并发迷走神经反射的观察和护理［J］．医药前沿，2013，1（3）：249－251．

［7］ 陆奇．循证护理干预在心脏介入术后血管迷走神经反射的应用［J］．内蒙古中医药，2010（23）：123－125．

［8］ 严萍，白姣姣，姚志萍．心脏介入治疗术后并发血管迷走反射的护理研究进展［J］．全科护理，2012，10（10A）：2657－2658．

［9］ 付婕，吕美盈，党亚萍．循证护理在冠状动脉介入治疗术后的应用［J］．国际护理学杂志，2013，32（8）：1725－1727．