认知－行为干预方法对慢性阻塞性肺疾病病人生命质量影响的研究

李志辉，曾 凯，何西波

我国每年因慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡的人数达100万，致残人数达500万～1 000万，并呈逐年上升的趋势［1］。目前，我国针对COPD的健康教育及干预措施与其他慢性疾病相比较，病人对COPD的认知及自我调控能力不如糖尿病、高血压好，易造成COPD病人反复发作和反复住院，医院及社区、家庭的健康教育及干预亟待加强［1］。本研究旨在通过对COPD病人在医院、社区与家庭进行阶段性的认知－行为干预，探讨认知－行为干预对COPD病人健康相关生活质量、肺功能等的影响，分析干预效果，为COPD病人护理提供参考依据。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2013年1月—2013年5月广东省2家综合性医院共100例COPD住院病人，采用随机数字表法将病人分为干预组和对照组，每组50例，其中3例死亡，5例中途失去联系，最后各组有效病例分别为45例、47例，总有效率为92%。其中男67例，女25例；年龄44岁～83岁（67．50岁±8．52岁）。两组在年龄、性别、病程及文化程度等方面差异均无统计学意义（P＞0．05），资料均衡，具有可比性。纳入标准：病人符合中华医学会制定的COPD诊断标准，被调查对象愿意配合本研究同意参加出院后的家庭随访。排除标准：①近2个月有胸腹部手术、心肌梗死或因心脏病住院者不参加测试；②合并其他疾病，可能在运动训练中出现危险者，如活动性关节炎、严重肺动脉高压等。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具 ①一般情况问卷，由研究者根据研究目的及内容自行设计，包括社会人口学资料、生活行为习惯、慢性阻塞性肺病专项及医务人员填写资料。②生存质量调查表［WHOQOL－BREF（中文版）调查表］，由世界卫生组织发展的简表，可测定与回答生存质量有关的各个方面。WHOQOL－BREF（中文版）调查表具有较好的内部一致性系数、良好的区分效度和结构效度，能产生生理、心理、社会关系、环境领域的得分，共25个条目。生理领域有7个问题条目，心理领域有6个问题条目，社会关系领域有3个问题条目；环境领域有9个问题条目。25个条目每条评分均为0分～4分范围，总分为100分，其中生理领域第4个条目为反向得分，其余均为正向得分，即得分越高，生存质量越好。③肺功能测定，使用肺功能测量仪检测肺功能，用于呼气流量的测定，包括一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC），可以提供疾病的严重程度和病人对治疗反应的客观指标。

1．2．2 研究过程 在符合入选标准的研究对象入院的第2天，研究人员向其说明调查的目的、意义、匿名以及保密原则，所有研究对象在知情同意的基础上自愿参与本研究，并签署知情同意书。应用问卷对研究对象进行调查，检测病人的肺功能，获取基线资料。对照组仅予呼吸内科常规护理，进行一般的定期访视。干预组则进行认知－行为干预，认知干预以小组活动进行，共3次，成员每次3人～5人，时间每次20min～30min，宣教材料以慢性阻塞性肺病防治指南为主。内容包括确认认知缺陷、良好认知、应对与社会支持的建立、启发、鼓励与展望3个方面。行为干预由研究者和参与者一起开发个性化的锻炼计划，培养喜好。其中以家庭为基础的运动项目包括耐力的结合（步行、骑自行车或游泳），手臂加强肱二头肌、肱三头肌的伸展训练，侧胳膊提高，以及上臂提高演习。运动时间为10min～30min，循序渐进，运动的强度以刚出现疲劳、呼吸困难或胸部不适为度。鼓励所有参与者都完成每节30min和手臂加强锻炼，每周3次～5次耐力运动。干预开始后至干预后9个月用电话随访、家庭访视以及邮寄资料、定期复查的方式巩固干预，干预后3个月、9个月分别对病人应用问卷等进行评分，检测病人的肺功能。

1．3 统计学分析 采用SPSS17．0进行数据录入、整理与分析。计量资料采用均数±标准差±s），用描述性分析、配对t检验、方差分析比较干预组与对照组干预前后肺功能、生命质量的差别，比较干预效果。

2 结果

2．1 两组病人干预前后肺功能比较 两组病人干预前肺功能指标比较，差异无统计学意义。两组病人干预后肺功能较本组干预前有所改善，干预组肺功能改善程度优于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组病人干预前后肺功能比较±s）

表1 两组病人干预前后肺功能比较±s）

组别 例数 时间 FEV1 L FVC L FEV1／FVC%1．35±0．42 2．09±0．46 69．41±9．32出院3个月 1．48±0．391） 2．16±0．311） 75．70±8．501）对照组 47 出院前 1．37±0．40 2．10±0．46 69．14±8．37出院3个月 1．45±0．481，2） 2．13±0．501，2） 73．38±9．831，2）1）与本组出院前比较，P＞0．05；2）与干预组出院3个月比较，P＞0．05。干预组 45 出院前

2．2 两组病人干预前后生命质量评分比较 干预组病人的生命质量评分明显高于对照组，尤其在生理领域的得分明显提高。其中干预组出院3个月、出院9个月的生命质量评分与出院前的生命质量评分比较，出院3个月与出院9个月的生命质量评分比较，其差异均有统计学意义。干预组出院3个月的生命质量评分、出院9个月的生命质量评分与同期对照组比较，其差异有统计学意义（P＜0．05）。对照组出院前与出院3个月、出院9个月的生命质量评分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），出院3个月与出院9个月的生命质量评分相比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组COPD病人干预前后生命质量评分比较±s） 分

表2 两组COPD病人干预前后生命质量评分比较±s） 分

生理领域 心理领域 社会关系 环境领域 总分干预组 45 出院前 12．66±3．42 9．11±3．02 5．58±2．14 17．33±4．27 44．72±8．23组别 例数 时间出院3个月 17．10±4．03 12．56±3．54 8．70±1．53 21．40±5．23 59．76±11．32出院9个月 20．12±5．34 15．56±4．05 9．01±1．82 24．50±6．25 69．19±14．02 F 值 6．69 15．82 14．63 0．50 6．57 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00对照组 47 出院前 13．06±3．64 9．74±2．99 6．42±2．08 17．09±4．56 46．31±8．45出院3个月 15．32±4．36 11．56±3．61 6．66±2．17 18．79±5．16 52．33±10．12出院9个月 14．61±4．03 12．45±3．72 6．81±2．12 19．01±5．02 52．88±10．09 F 值 5．33 1．43 1．18 0．87 6．08 P 0．00 0．23 0．31 0．47 0．00

3 讨论

生命质量评价是一种强调病人的主观感受和机能状况的医学评价技术［2，3］。慢性阻塞性肺疾病病程长、容易反复发作，往往由于认知功能欠缺、活动能力受损、焦虑、抑郁等健康状况造成病人的生命质量出现不同程度的下降［4］。张华［5］对COPD病人进行认知及其生活质量影响因素的调查，其研究发现COPD病人生命质量普遍较低，以活动能力的受损程度最为明显。美国疾病预防控制中心的研究报告显示，COPD病人活动能力受损，生命质量普遍较低，大部分COPD病人缺乏相关的健康宣教及行为干预，需要加强相关的监测及干预措施［6］。

本次研究注重结合病人实际情况，将认知重建与个体化的行为干预结合起来对干预组进行阶段性干预，干预周期较长且注重电话回访，促进了COPD病人采取积极方式应对疾病，从而能够实现较高的参与率和保持率，干预的效果较为理想。本次研究结果表明干预措施可对COPD病人的肺功能各项指标有所改善，但其差异无统计学意义，与宋力等［7］的研究结果基本一致，与COPD疾病本身属于不完全可逆的气道受限、气道受限呈进行性发展为特征的疾病有关［1］，干预措施难以奏效。本次研究结果显示，认知－行为干预虽未对COPD病人的肺功能有明显的改善作用，但对生命质量有较大的改善，能显著提高COPD病人的生理、心理领域评分，干预持续时间越长，效果越好，从而表明了仅用肺功能指标并不能完全地反映COPD病人的整体健康情况［8］。随着生物－心理－社会医学模式的不断发展，这也要求临床医护人员不仅要关注COPD病人的生理指标，同时也要重视生命质量的评估，促进临床医生将生命质量评估应用于评估病情、判断预后及疗效等方面。

4 小结

认知－行为干预方法未对COPD病人的肺功能各项指标有明显改善，但对生命质量有改善效果，阶段性持续性干预效果最好。鉴于此，为改善COPD病人的生命质量状况，建议将认知－行为干预方法应用于COPD病人的临床、社区及家庭护理工作中。

［1］ 钟南山．慢性阻塞性肺疾病在中国［J］．中国实用内科杂志，2011，31（5）：321－322．

［2］ Michael Kellerwl．Quality of life：A deconstruction for clinicians［J］．Journal of Royal Society of Medicine，2002，95：481－488．

［3］ Holzner B，Kemmler G，Sperner－Unterweger B，etal．Quality of life measurement in oncology－amateur of the assessment instrument［J］．European Journal of Cancer，2001，37：2349－2356．

［4］ 曾凯，李映兰．慢性心力衰竭老年患者生活质量的影响因素及护理干预［J］．护理研究，2009，23（4C）：1044－1050．

［5］ 张华．COPD患者对疾病的认知情况及其生活质量影响因素分析［D］．沈阳：中国医科大学，2010：1－60．

［6］ Centers for Disease Control and Prevention（CDC）．Chronic obstructive pulmonary disease and associated health－care resource use－North Carolina，2007and 2009［J］．MMWR，2012，61（8）：143－146．

［7］ 宋力，韩盈，仲倬．步行锻炼对COPD患者肺功能和生存质量的影响［J］．现代康复，2000，4（6）：854－855．

［8］ 徐鸥，郝青林，李锐洁，等．圣乔治呼吸问卷对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量差异的调查［J］．昆明医学院学报，2008，3（6）：71－75．