简化客观结构化临床考试在护士岗前培训考核中的改革实践

2015-11-22王贞慧聂圣肖

护理研究 2015年22期

冷婧，王贞慧，聂圣肖，王蕾，关欣，孙红

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）由英国Dundee大学Harden等于1975年提出的评估临床能力的标准化考核方法，由于OSCE的客观性、全面性，国外医学教育和医师资格考试多应用该种方式考核医学生的临床综合素质［1－3］。自1990年，我国正式引入OSCE以来，各医学院校及医疗机构对其进行了广泛、深入的探讨［4，5］由于医院的护士考核更加强调效率，而OSCE程序严谨、复杂，使其在我国护理领域中的应用多局限于院校护生的学历教育阶段或部分专科考核［6，7］。自2012年开始我院在新护士岗前培训考核中应用简化OSCE对其临床护理能力进行评价，取得了较好效果。

1 对象与方法

1．1 对象对象包括参与OSCE考核的教师和接受考核的新护士，教师为参加OSCE考试的考官38人，全部为院内临床护理管理、教学人员，其中副主任及主任护师9人，主管护师17人，护师12人；研究生7人，本科25人，专科6人；工作年限16．76年±8．46年。新护士为我院2012年—2014年新入职的护士197人，其中2012年67人，2013年73人，2014年57人，包括研究生3人，本科69人，专科125人，年龄22．91岁±1．97岁。

1．2 OSCE考核实施过程

1．2．1 组建研究小组成立OSCE考核研究小组，成员包括护理部主任、护士长和护理教学骨干，其中主任护师3人，副主任护师4人，主管护师7人，护师6人。研究小组核心成员赴台湾长庚医院接受客观结构化考试和标准化病人（standardized patient，SP）培训。之后，护理部组织研究小组成员统一接受OSCE专题培训，掌握考核策略、设计评价和剧本编制方法。研究小组在参阅OSCE标准化考核框架基础上［8］，设计出适用于医院新护士岗前培训考核的简化OSCE考核模式，通过专家会议法探讨站点设置和考核能力内涵，专家结合临床护理工作对新护士的能力要求，确定将入院评估、病历首页书写、常见临床护理操作技能作为岗前培训考核的主要内容。参阅文献［9］确定静脉输液、无菌技术、留置胃管等12项技能作为常见临床护理操作技能。

1．2．2 编制标准化病例库根据临床护理工作对新护士的能力要求和新护士的知识储备与学习能力，研究小组对新护士岗前培训计划、课程内容、培训方式和考核能力要求进行修订，编写了4套护理评估病例和12套护理操作技能病例。护理评估病例包括病人一般资料、现病史、既往史、体格检查结果、生活习惯、心理社会资料、诊断、治疗情况等；护理操作技能病例包括病人基本信息及医嘱、护理措施。另外，每个病例采用统一化模板介绍病房模拟环境、人物及角色分工。编写完成后研究小组对病例的难易度进行反复讨论及调整，使每个病例信息量适当、难易度适中。另外，针对每个病例制定了相应的“标准化病人评价表”和“考生评分表”，评价标尺均采用“差”“较差”“一般”“较好”“好”的Likert 5分法，将得分转换为百分制标准分。“标准化病人评价表”用于评价标准化病人的表演能力和对专科病例的诠释程度，包含专科病例相关项目和表演共通性相关项目。“考生评分表”用于评价考核对象的能力，以量化的专科病例相关性条目评价考生的观察评估、临床技能和专业理论知识，以共通性条目评价考生的统筹应变、沟通交流能力。

1．2．3 培训教师标准化病人（teacher standardized patient，TSP）根据病例标准化病人的角色设定要求，在临床带教老师中初步遴选具备表演能力，较好的记忆力、专注力和观察力，团队协作意识强的成员作为教师标准化病人。参阅文献［10］，由病例编写者担任导演，明确TSP的角色设定和剧本说明，对遴选出的TSP进行“基本课程训练”“演练”“模拟及试演”三段式培训。通过反复演练、讨论，对考核过程中TSP面对考生可能出现问题的应对方式、语言和引导技巧进行标准化，并应用“标准化病人评价表”评价TSP的表现，测定TSP扮演的再演一致性和持续一致性。同时，开展“考生评分表”项目评分标准解读和使用方法的培训，并由训练者扮演不同程度的考生，TSP使用该考生评分表进行模拟演练，测定TSP评定者间的一致性。

1．2．4 制定考核计划根据岗前培训内容和病例设置制定详细的考核计划，召开研究小组会议，明确角色分配，进行角色演练，进一步完善实施细节，优化考核流程。召集新护士会议，明确考试时间、地点、考试内容及形式、考试流程、考核标准及相关注意事项。

1．2．5 设计考核情景考核地点选择我院临床技能培训中心，根据病例设置，通过病床设置、TSP身着病号服，提供真实住院证、病历首页、医嘱单、执行单及相关医疗设备，全真模拟病房环境和病人真实病情，考核内容与临床护理工作实际相结合。

1．2．6 设置考核形式简化OSCE设置了4个站点，包括护理评估站、病例书写站和2个护理技能操作站，详见表1。护理评估站和护理技能操作站的考官由病例编写者担任，同时对TSP和考生做出评价考核。在考场工作人员引导下，考生逐一完成各站点考核后离开考场。考核过程全程录音、录像，考核专家组骨干成员在中控室全程观看各站点考核实况，实时记录、监督考核进度、TSP表现，并应对考场突发事件。

表1 OSCE考站设置

1．2．7 效果评价考核结束由护理部工作人员收集TSP评价表和考生评分表，对数据进行汇总分析。专家组成员根据考核过程记录，回放考核录像，应用质性资料分析方法对考核过程、结果进行分析。

1．2．8 考核反馈 ①召集新护士进行考核结果反馈，分析各站点得分差异，发现考生的能力薄弱环节，真正做到“以考促学，以考促教”。参考护理技能发展和临床判断模型［11］编制考生反馈问卷，由新护士评价参加简化OSCE考核与考核反馈会对自身能力的提升是否有帮助。②召集考核专家组成员、TSP和全体带教老师召开考核反馈会，根据主题回放视频剪辑，对TSP的表现、考核实施情况、问题及新护士考核结果进行评价反馈，帮助带教老师了解考生的问题，为临床带教提供明确导向，也进一步推进OSCE实施的完善，详见图1。

图1 简化OSCE考核模式流程图

2 结果

2．1 新护士各站点得分情况 2012年—2014年的新护士在护理评估、文件书写两站点的得分差异无统计学意义，2014年新护士在技能操作站点高于2012年新护士在该站点的得分。每年新护士在不同的站点得分差异有统计学意义，护理评估站点得分普遍低于文件书写和技能操作两个站点的得分。详见表2。

表2 不同年度新护士在各站点考核得分比较±s）分

年度人数护理评估站文件书写站技能操作站 F值P 2012年 67 69．51±4．80 80．59±5．34 82．54±5．60 33．075 ＜0．001 2013年 73 71．56±4．83 81．46±6．88 85．25±9．11 65．524 ＜0．001 2014年 57 71．86±12．97 80．86±14．94 86．40±7．10 209．787 ＜0．001 F值 1．455 0．135 4．950 P 0．236 0．874 0．008

2．2 新护士对简化OSCE考核效果的评价考生反馈问卷结果显示81．22%的新护士认为考核对其综合能力的提升有很大帮助，详见表3。

表3 新护士对简化OSCE考核效果的评价（n＝197）人（%）

3 讨论

3．1 简化OSCE考核提高了考核的效率查阅以往的研究发现，OSCE的站点数量4个～10个不等，而少站点的设计能够有效降低时间和成本。我院充分考虑临床护理实际情况、岗前培训内容设置和考核对象特点，在保证OSCE严谨框架和考核效果的基础上，进行了简化改良。设计的4个站点能够全面评价新护士的理论知识、技术操作、沟通交流、统筹应变等综合素质，既保证了OSCE考核的可靠性，也提高了考核效率和临床适用性；从临床带教老师中选拔TSP，也降低了选择非医学背景标准化病人的成本，这与潘欣［12］的研究一致，在充分利用带教老师丰富的临床护理经验的同时，还能够引导带教老师转变教学方式，在临床带教中更加强调护士临床思维的培养。另外，我院在操作技能站点的设置中创造性的引入护理工作项目难度系数的概念，在操作项目设计中综合考虑操作技能复杂程度、操作者要求、操作负荷强度、操作风险［13］，保证了新护士在2个操作技能站点考核难度的公平性。同时，将OSCE一对一反馈简化为集中反馈交流，护理部对考核结果进行了数据汇总分析，将问题汇总后集中反馈，帮助新护士全面了解个人综合能力，既节省了时间，又避免了一对一反馈对考生带来的负面影响，对于提升新护士初入临床的自信心和针对性提升个人素质有重要意义。

3．2 全真模拟临床环境，精确考察新护士的能力传统的“笔试＋操作”考核方式会导致考核对象死记硬背知识点与操作流程，不能全面考察护士的临床思维与综合素质，导致新护士的灵活性与临床应用能力欠缺［14］。OSCE考核能够全真模拟病房环境，模拟病房的设备、仿真教具、新护士与SP间的语言交流以及观察评估、体格检查等直接接触，消除了与临床环境、护理工作的陌生感［15］，帮助新护士消除考试的紧张情绪，展现出相对真实的临床护理能力。同时，有病例背景的操作考核，克服了新护士依靠死记硬背和机械性动作重复掌握操作步骤弊端，考察了新护士在真实临床护理环境中的技术操作、统筹应变和问题解决能力；与SP的语言沟通、肢体接触，使新护士摒除了传统操作考核中自述操作细节与操作流程的习惯，有利于其系统、动态、完整地了解并体验病人感受，全面考察了新护士的人文关怀意识。另外，设置的多站点涵盖了观察评估、文件书写、技术操作，能全面考察新护士综合素质，为新护士的分科和岗位培训奠定良好的基础。

3．3 组建了一支高素质的临床护理教学队伍引导护士参与教学考核与设计，能够调动临床教学队伍的主动性［16］，我院通过近3年开展针对教学骨干的OSCE专题培训和实施简化OSCE考核，带教老师积极参与考核设计、病例编写和角色扮演，不仅自身的观察能力、沟通技巧、分析能力得到了提升，对新护士的知识、技能、逻辑思维、沟通交流能力也有了更为直观的认识，在新护士上岗后，便于就其能力的薄弱环节开展针对性培训。

3．4 考核结果为开展岗位培训和改进岗前培训提供明确导向考核结果显示，不同年度新护士在护理评估站点的得分均低于文件书写、技能操作站点的得分，说明其在观察评估、沟通技巧和统筹应变等人文素质和临床思维方面能力有所欠缺，这与路金梅［17］的研究一致。OSCE考核结果不仅为新护士岗位培训课程的设计提供了明确导向，也为岗前培训内容的调整提供了依据。护士文件书写的准确性、技术操作的熟练性可以通过强化培训与练习得到提高，但人文素质和临床思维能力的提升，需要带教老师在临床护理教学中加强示范、引导，帮助新护士将其融入临床护理工作中。

4 小结

OSCE是一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在医院培训考核中应用简化OSCE考核可操作性强，能够全面考察新护士的临床思维和综合素质，准确反映教学内容、考核对象能力与能力要求之间的差距，便于带教老师和新护士发现问题，从而进行针对性的改进，缩短培训与临床实践的差距，促进教学质量的提高。

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