团队式授权教育在2型糖尿病病人运动治疗中的应用效果研究

赵秀君，白敬娜，马 丽，高敬文，周美玲，樊晓丽

糖尿病是常见的慢性代谢性疾病，易引起多种脏器的慢性损害。体质量增加、高血糖、高血压及高血脂均是血管病变和死亡的主要因素。据美国糖尿病协会和运动医学院联合报道，运动治疗可增加病人能量消耗，提高胰岛素敏感性，减少降糖药物用量，加强脂质代谢，降低心血管事件发病率［1］。戴霞等［2］对全国5 961例病人运动现状调查显示，多数2型糖尿病病人未形成运动习惯，对运动治疗的意识和积极性都较薄弱。为了提高糖尿病病人运动自我管理能力，有效控制血压、血脂和血糖，我们将授权教育融入到糖尿病病人的运动指导中。授权教育是美国糖尿病协会（ADA）着重推荐的糖尿病教育模式，目的是帮助病人发现和发展自我管理的内在能力，促进行为改变，最终改善结果。教育者提供知识、技术和支持，而病人具有自我管理的完全责任［3］。文献报道，以授权教育理论为指导的糖尿病管理能提高病人的自我效能及血糖水平［4］。授权教育可以在个体化教育中应用，也能在团队式教育中应用。团队式授权教育更能够节约时间和费用成本，病人既可以接受支持，又可以将自己的成功经验提供给团队成员，并从团队成员中获得心理支持，促进自我管理［5］。因此，通过本研究验证团队式授权教育对2型糖尿病病人运动治疗的效果，以期提高糖尿病病人运动自我管理的知识和技能，促进行为改变，改善病人的临床指标，最终提高病人的健康水平。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2013年4月—12月入住河北医科大学第二医院内分泌科的90例2型糖尿病病人。纳入标准：①均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；②心功能正常，生活自理，沟通无障碍，自愿参加。排除标准：①胰岛素治疗者；②心、肝、脑、肾功能严重损害者；③正在参加其他研究课题的病人。签署知情同意书，将入组的糖尿病病人按随机数字表法分为试验组和对照组各45例。研究实施过程中，对照组退出1例，试验组退出2例，脱落率分别为2%和4%。两组病人性别、年龄、文化程度和病程比较，差异均无 统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1．2 干预方法

1．2．1 试验前的准备 首先对两组病人进行试验前的准备。①严格糖尿病饮食，口服降糖药物控制血糖；②根据病人血糖、血压对运动风险进行评估，排除运动禁忌证；③评估病人心肺功能、运动水平和肌肉力量，设定运动强度和运动量；④依据病人个人喜好，制订个体化运动处方；⑤病人运动量应循序渐进，根据病情、体力和气候条件及时调整运动处方，保证运动安全、有效进行。

1．2．2 制订运动处方 运动处方是指导病人有计划、有目的、科学地运动训练的个性化方案，包括运动频率、运动强度、运动时间和运动类型即FITT原则［6］。具体内容［7］：①运动频率。坚持每周150min的中至高强度有氧运动，至少分配到3d中进行，并且相邻两次运动时间的间隔不超过2d。初次进行有氧运动的病人，持续运动的时间应在10min～15min，然后随着身体逐渐适应，再将运动时间提高到每次至少30 min。除了有氧运动，2型糖尿病病人还应有每周60 min力量训练，分配到2d～3d中进行。②运动强度。运动强度可以从最大摄氧量的50%开始，1周后再增加至60%（简易计算法：心率＝170－年龄），达到标准后持续30min。③运动时间。研究发现，餐后90min运动比餐后60min或30min运动降低即时血糖的作用更强。④运动类型。以有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、广场舞、游泳等，结合力量训练，包括下蹲起立、仰卧起坐、俯卧撑等以自身重力为负荷的训练，以及使用哑铃、砂袋、弹力带等器械进行的阻力训练。

1．2．3 试验组糖尿病教育的实施以授权理论为指导讲师资历：由取得糖尿病专科护士证书的研究者及接受过授权理论培训的4名糖尿病教育护士组成教育团队。课程安排：将入组病人按入组时间分成8人～10人的小组，每次90min，共6次授课，其中住院期间完成4次，出院后每周1次，共完成2次。授课内容：包括糖尿病病人应具备的各项知识和技能，如饮食、用药、血糖监测、并发症防治及运动处方的制订等。随访：教育结束后每2周电话随访1次，每次10min～15 min，共4次，出院后3个月门诊随访，由专人负责收集相关资料。

授权教育分5步进行［8］：①表达感情。首先由教育者创造融洽的气氛并提出问题“糖尿病运动治疗中最大的困难是什么？”糖尿病病人就此话题展开讨论，教育者主要是倾听，鼓励病人进行情感上的宣泄，判断出是否存在心理上的否认、倒退和回避，协助病人逐步承担起自我管理的责任。②明确问题。病人针对“你在糖尿病运动治疗过程中自身存在的问题？”进行探讨，教育者以小组讨论的形式讲解糖尿病运动基础知识，使病人进一步明确自身在疾病管理过程中需要纠正的问题。③引导大家分析问题。讨论“你是如何做的？”鼓励病人积极讨论，共同找出问题的原因。其中教育者的主要任务是促进糖尿病病人展开讨论，提出糖尿病管理的个人经验，教育者予以相应的指导而不是要求病人完全听从教育者的建议。④协助病人找出问题答案并制定目标。在每次课程的结束阶段，教育者与病人“一起制订个体化运动处方。”病人依据自身的问题，制订个性化的短期和长期糖尿病运动管理目标，主动提出目标完成的计划和步骤。⑤协助病人自我评价目标与计划的完成情况。每次授课前教育者与病人共同评价上一次课中个人目标及计划的完成情况，“如果是你，该如何解决这一困难？”鼓励病人进行讨论，促进病人的思考，共同分析失败的原因并分享成功的经验。病人在这种反思性实践中逐步发展个人的行动策略，提高解决问题的能力，更好地调整糖尿病管理的目标与计划。

1．2．4 对照组采用常规糖尿病教育与管理 将入组病人按入组时间分成8人～10人的小组进行糖尿病教育讲座，授课形式为多媒体、示教及反示教，授课过程中师资、课程安排、授课内容及随访与试验组一致。1．3 观察指标 干预前及干预后3个月分别测量两组病人的糖化血红蛋白、血压、血脂等指标。①糖化血红蛋白的测定应用了美国伯乐公司高压液相糖化血红蛋白分析仪，以糖化血红蛋白＜7．0%为达标。②本研究以血压＜130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）为控制达标。③血脂测定包含总胆固醇（正常值2．86 mmol／L～4．00mmol／L）、三酰甘油（正常值 0．55 mmol／L～1．50mmol／L）、低密度脂蛋白胆固醇（正常值1．82mmol／L～2．60mmol／L）、高密度脂蛋白胆固醇（＞1．10mmol／L），4项指标均正常为达标。④出院后血糖的测定：确保每位病人均能正确使用快速血糖仪监测血糖，每周日自行监测空腹及早餐后2h血糖，共监测12周。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计分析软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，干预前后采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 干预后两组病人血糖值比较 试验组病人各时间点空腹血糖和早餐后2h血糖优于对照组相应血糖值，差异有统计学意义（P＜0．05）。见图1。

图1 出院后各时间点两组病人空腹和餐后2h血糖变化

2．2 干预前后两组病人糖化血红蛋白、血压、血脂达标情况比较（见表2）

表2 两组病人干预前后糖化血红蛋白、血压、血脂达标情况比较 例（%）

3 讨论

3．1 授权教育对糖尿病病人的意义 2型糖尿病病人成功的血糖控制与建立科学的生活方式密切相关，病人建立良好的自我管理行为在糖尿病教育中尤为重要。糖尿病教育过程中所依据的理念和理论是非常重要的，它对教育者的态度及教育的内容和风格有重要影响［9］。传统的健康教育模式以医疗为中心，病人被动参与，因个性化教育不明确，缺乏对教育效果的评估、分析和随访等影响了健康教育的效果［10］。授权教育模式重视病人的行为改变和心理干预，在我国糖尿病健康教育中的应用逐渐出现。

3．2 授权教育为指导的运动治疗对糖尿病病人血糖、血脂及血压的影响 本研究结果显示，干预后试验组病人各时间点的空腹血糖及餐后2h血糖水平均低于对照组，糖化血红蛋白及血脂达标率均优于对照组病人，分析原因可能如下。①授权教育模式更注重病人的能力与责任，激发病人自我管理的潜能，尊重病人自我选择的权利并提供支持。②团队式授权教育可以节约成本和时间，教育中应用了同伴支持模式，促进自我管理［5］。③病人在疾病管理过程中不断地发现问题、解决问题，从而不断提高自我管理能力。④对于糖尿病运动治疗的教育，病人学会了运动处方的制订。有氧运动与力量训练相结合，更能提高胰岛素敏感性，调整糖和脂质代谢，有助于血糖得到长期平稳的控制［11］。

从本研究中可以看出，两组病人血压比较差异无统计学意义，考虑原因如下。①病人出院后3个月进行数据收集，教育及治疗时间短。②病人注重血糖的控制，对于血压控制未提起足够的重视。提示我们：在今后的健康教育中，应加强对病人血压的指导与管理。

4 小结

糖尿病教育中单纯讲授知识并不能改善血糖控制，还需要更多的行为和心理的干预［12］。因此，授权教育不仅要为病人提供糖尿病基础知识和自我管理技巧，更要注重社会和心理方面的持续支持，保障病人对疾病终身的自我管理。国内研究证实，授权教育更适合学习或者接受能力较强、有一定糖尿病基础知识和积极态度的群体［13］。在糖尿病教育实践中，授权教育应与传统说教式教育及其他理论如健康信仰模式、动机访问、跨理论模式相互借鉴，相互融合，对病人具体情况采用个体化教育模式。

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