全科医生试点城市改革方案比较

何露洋 姚 岚 洪 阳，2 陈 凯，3 姚 强 罗 飞 吴姝德 刘智勇

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030;

2贵阳市卫生和计划生育委员会，贵阳，550081;3国家卫计委基层卫生司，北京，100044

全科医生是高质量初级卫生保健的最佳提供者，是居民健康的“守门人”［1］。国际经验表明，全科医生对改善城乡居民健康水平和控制医疗卫生总费用具有重要作用。而我国全科医生的培养和使用，目前还处于起步和摸索阶段，尚没有形成统一的制度。

2012年国家发改委等5部委联合印发《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》(以下简称《通知》)。通过申报筛选，选择北京市西城区、黑龙江省哈尔滨市、上海市长宁区、安徽省芜湖市、山东省青岛市、河南省焦作市、湖北省武汉市、四川省成都市、贵州省贵阳市、陕西省宝鸡市10个地区做为国家试点地区，开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。武汉、焦作、上海长宁区以政府文件形式出台了试点方案，北京、哈尔滨、芜湖、青岛、成都、贵阳、宝鸡等试点城市也相继递交了试点方案的意见稿。本文根据各地区试点方案，从人才培养、执业方式、团队组建、签约模式、签约服务包等5方面对城市的方案进行比较分析，并在此基础上提出了进一步完善全科医生试点政策的建议。

1 十城市全科医生试点方案的主要内容

《通知》中明确了试点的核心内容，要求各试点地区做好6项改革。但在具体政策措施上各地可以根据本地区实际情况，进行探索创新，并逐步完善。从各地已经出台的试点方案来看，在人才培养、执业方式、团队组建、签约模式、签约服务包等方面均有不同。

1.1 人才培养

《2013年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，2012年我国全科医生数为109794人。我国每万人口全科医生数为0.81，其中东部每万人口数为1.19，中部为 0.52，西部为 0.58。从数据可以看出总体上我国全科医生数量仍然不足，尤其是中西部地区。为弥补全科医生数量不足，10个试点城市在方案中提出通过不同途径和举措，在政府保障政策的支持下，大力开展人才培养工作，见表1。

1.2 执业方式

目前我国全科医生数量不足，通过开展多点执业，一方面可以满足居民对全科医生服务的需求，提高基层卫生机构服务水平;另一方面通过全科医生良性竞争，可以促进资源合理流动，提高全科医生收入水平。

表1 试点城市人才培养方案

武汉市的方案中，改革试点的社区卫生服务中心(站)具有中级及以上职称的全科医生，可增加注册该地站(中心)作为执业地点;市、区级医院兼职全科(家庭)医生可增加注册1个社区卫生服务中心作为执业地点。

成都市提出开展全科医生多种执业方式、多地点执业、按需组建团队执业等试点，试点分3类进行:基层医疗卫生机构的医务人员取得全科医生资格后，执业地点仍在基层医疗卫生机构;上级医疗机构的专科医生和取得全科医生资格的医务人员，可采取多点执业的方式，通过与基层医疗卫生机构签订服务协议，组建全科医生团队，为辖区居民提供服务;社会上取得全科医生资格的医务人员，可以经审批后独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙诊所，并通过与基层医疗卫生机构签订服务协议，组建全科医生团队，为辖区居民提供服务。

宝鸡、芜湖方案中推动全科医生多点执业的政策与成都基本一致。

焦作市提出引导全科医生以多种方式执业，并支持医院医生(包括退休医生)采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务。对到基层工作的全科医生(包括大医院专科医生)，基层医疗卫生机构通过签订协议的方式为其提供服务平台。利用现有资源实现区域性医学检查、检验结果互认，为全科医生执业提供条件。

北京市提出引导全科医生及专科医生以多种方式执业，引导二、三级医院的医生和退休医生到社区卫生服务机构全职或兼职执业。同时提出配套措施支持多点执业。①建立准入标准。建立试点医疗卫生机构的全科医生人力资源管理办法及多点执业的医师准入标准，即二、三级医院的专科医生需具有主治医师及以上职称且经过短期全科医师岗位培训(GP上岗证)。②建立全科医生多点执业的登记备案制度。申请多点执业的医师须经区卫生局主管部门批准，并在相应医疗卫生机构备案。③提供服务平台。对到社区卫生服务机构工作的全科医生及专科医生，政府举办的基层医疗卫生机构通过签订协议的方式为其提供工作条件。

哈尔滨市提出全科医生可以在基层医疗卫生机构(或医院)全职或兼职工作，鼓励二级以上医院的专科医生按照多点注册执业的方式到社区卫生服务机构或乡镇卫生院为社区居民服务。

贵阳市方案与哈尔滨在执业方式上一致。青岛市提出到基层医疗卫生机构多点执业的全科医生，基层医疗卫生机构给予相应的服务报酬和工作补贴。

上海市提出在以居委为责任区范围的契约服务基础上，探索自由选择的竞争模式。

1.3 团队组建

全科医生团队是全科医生签约服务的主体，也是全科医疗服务的主要提供者。试点城市基本围绕全科医生、护士和公卫人员等构建全科医生团队，部分试点城市提出在核心成员基础上，根据需要配备其他成员，满足居民多样化需求。见表2。

表2 试点城市全科医生团队组建方案

1.4 签约模式

全科医生签约服务是试点的核心要素之一，提倡社区全科医生签约服务，是党的十八大和十八届三中全会提出的深化医改的重要方向与内容，也是分级诊疗、优化服务体系的重要推力。10个城市的试点方案均从具体的签约方式、计划的签约人数、关注的人群重点和签约周期等方面，结合地方实际情况提出了明确的政策措施，见表3。

1.5 签约服务包

签约服务包设置的科学与否对全科医疗供需双方的签约积极性和签约工作的可持续性影响巨大。上海市提出签约居民可以获得以下优惠:预约门诊;家庭医生通过“医健通网络”进行健康管理;优先建立家庭病床，绿色通道转诊，患有慢性病病情稳定的签约居民可在一次配药量、配药种类上享有便捷的政策。武汉市居民签约后，除了基本公共卫生服务项目免费外，还可享有“8免26减”共计34项减免服务。哈尔滨市与武汉市类似，在基本公共卫生服务项目外推出了“8免22减”共计30项减免服务。北京市试点方案中包括3种签约服务包:基本签约服务包、特需上门服务包、临终关怀服务包。“基本签约服务包”涵盖基本医疗卫生和公共卫生服务;同时为有需求的居民和家庭提供“特需上门服务包”和“临终关怀服务包”，实现高效专业的健康及疾病管理。贵阳市、成都市、焦作市、宝鸡市、芜湖市、青岛市的签约服务包设置相似，服务包内容涵盖基本医疗服务、基本公共卫生服务、约定服务项目及个性化服务项目等。

2 比较分析

10个试点方案的共性是紧紧围绕《通知》中对全科医生内容的要求，设计各试点城市的试点方案。差异是在国家方案基础上，结合各地实际情况，对试点内容进行了个性化和具体化的设计。

2.1 人才培养策略以短期培训为主，规范化培训为辅

10个试点城市的人才培养规划主要集中于在岗培训、转岗培训、退休执业医师短期培训后转岗等短期培养方式，只有青岛、芜湖在此基础上提出了全科医生规范化培养的长期规划。青岛提出建设完善全科医生临床培训基地，联合高校，从2014年开始，连续3年，每年为每个政府办社区卫生服务机构定向招收1－2名临床本科毕业生，依托4所临床培养基地进行为期3年的全科医生规范化培训，经培训考核合格，发给全科医学硕士学位证书。3年培训期间的所有费用由市和区政府全额承担，参加培训的毕业生享受大学本科毕业生实习期的工资福利待遇。

从国外全科医生培养的经验来看，全科医生的培养是一个长期、持续、严格的过程，医学生需要在完成4－6年的高等医学院校教育后，再经过3年的全科住院医师规范化培训，考试合格后才能取得全科医生资格，其后还要进行持续性的继续教育，见表4［2－4］。因而短期培养方式虽然在短期内能够缓解全科医生不足的问题，但从长期来看，仍然需要建立完善的全科医生培养体系，以保证全科医生培养质量。

表3 试点城市全科医生签约方案

表4 英美澳三国全科医生培养体系

2.2 推动全科医生以多种方式实现多点执业，但仍需配套政策支持

10个试点方案基本围绕《通知》中的执业方式设计来推动全科医生多点执业。北京市方案在此基础了提出了“建立准入标准”、“建立登记备案制度”、“提供服务平台”等举措来支持多点执业。焦作市方案中也提出提供“服务平台”、“检验结果互认”等，为多点执业提供条件。

2009年，卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》提出多点执业“先行试点，逐步推开”，之后广东、北京、云南、四川等地开展了试点工作。但受制于医生的“单位人”角色以及医院人才培养成本等原因，试点工作进展缓慢。全科医生多点执业是一个复杂的命题，在推行的过程中，除了政策上的引导之外，还需要在准入、监督、激励、平台建设等方面做好配套政策的支持，才能逐步实现。

2.3 组建全科医生团队，开展以重点人群为主的签约服务

在全科医生团队组建上，10个试点方案均以全科医生、公卫医师(公卫人员)、护士为核心成员组建。武汉市方案中还提出可根据需要，可选择配备1名助理全科(家庭)医生、若干名志愿者参与团队服务工作。贵阳市和成都市也提出有条件的可将中医师纳入全科医生团队。北京市提出将健康管理师、心理咨询师、中医师、康复医师及大医院专科医师做为全科医生团队补充。武汉、贵阳、成都、北京的试点方案体现了灵活性和创新性，结合实际需求，适当对成员结构进行调整。

10个试点方案在签约服务上均遵循自愿自主原则，每个团队签约人群都限定在2000人左右，青岛方案最少为1500人以内，武汉方案最高为2000－3000人，签约周期除成都为1－2年外其余均为1年。试点方案在签约人数上与英美等国基本一致，英国每个全科医生平均负责1800人，美国每位全科医生平均负责近2000人［5］。但是考虑到英美等国全科医生制度已经发展比较成熟，而我国的全科医生刚刚起步，不宜对签约人数设置过高。

《通知》指出签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。10个试点方案中上海、武汉、焦作、宝鸡、北京、哈尔滨、芜湖等城市提出将重点人群作为重点、优先签约人群，其中宝鸡提出辖区重点人群签约率达60%，北京提出特殊人群比例不低于70%;而贵阳、成都、青岛等方案基本沿用了《通知》中的要求，其中贵阳市指出签约人群中特殊人群占签约居民总数的10%以上。重点人群的签约率以及构成比直接关系到全科医生团队的服务成本和工作量，重点人群服务利用率高，签约人群结构不合理易导致社区卫生服务机构政策性亏损，影响其签约积极性。

2.4 制定签约服务包及优惠政策，吸引居民签约

试点城市方案的签约服务包可以分为4类:①基本医疗卫生服务，以宝鸡、芜湖、青岛等城市为代表;②在基本医疗卫生服务之外，提供减免项目，以武汉的“8免26减”和哈尔滨的“8免22减”为代表;③基本服务+个性(特需)服务，以贵阳、成都、焦作、北京为代表;④以“放宽基药用药限制，绿色通道转诊，优先建立家庭病床”为内容的上海方案。后3类服务包都在以往社区卫生服务基础上实现了突破，各有创新。其中第二类减免服务对社区居民颇具吸引力尤其是患病人群，但易导致服务成本过高，社区卫生服务机构负担过重;第三类通过提供自付的个性(特需)服务达到吸引居民签约，满足居民多样化需求的目的;第四类的上海模式在不增加社区卫生服务机构负担的前提下，结合实际，对政策大胆创新，值得借鉴。

3 建议

3.1 坚持短期与长期目标、质量与数量相结合的人才培养策略

目前我国全科医生队伍的缺口较大，在大力推动转岗培训，增加全科医生数量的同时，也要注意全科医生培训质量的提升，保证每一位获得执业资质的全科医生掌握必备的知识和技能，为群众提供优质的全科医疗服务。同时人才培养计划应注意短期计划和长期计划相结合，既要有转岗培训的方案，也应有长期的“5+3”、“3+2”全科医生规范化培养计划和继续教育计划，动员大专院校、医院、协会等参与到全科医生的长期培训计划和继续教育计划中，分工协作，完善全科医生培养模式。

3.2 引导全科医生多点执业，设置多点执业准入标准

引导全科医生多点执业是缓解供需矛盾，充分利用医疗资源的有效手段。目前国内全科医生大多固定在社区卫生服务中心工作，执业方式单一，虽然试点方案中提出推行全科医生多点执业，但是多点执业、自由执业的实现仍有待打破诸多“壁垒”的限制［6］。因此在推动全科医生多点执业的过程中，要协调医院、社区卫生服务中心、卫生行政机构的力量，在保证原工作单位利益的前提下，为全科医生多点执业提供支持和便利;同时要建立多点执业准入标准，确保多点执业的全科医生有足够的知识技能和时间精力完成执业地点的工作，并建立备案制度和追踪检查制度，确保多点执业的全科医生服务到位。

3.3 合理设置签约人数，优化签约人群结构

《通知》提出将每名全科医生(团队)的签约人数控制在2000人以内，其中特殊人群要有一定比例，各城市试点方案中签约人数也基本围绕2000人设定。但要注意试点工作开展不久，签约工作要结合试点城市卫生工作的实际，不盲目追求数量，确保签约一个，服务一个，通过优质全面的服务吸引更多居民主动签约。另外要注意签约人群结构的合理性，在照顾重点人群的同时，要综合考虑全科医生团队的工作量和服务成本，在团队成员和社区卫生服务机构可承受范围之内科学设置签约人数和人群结构，通过开展以家庭为单位的签约，进一步优化签约人群结构。

3.4 开展成本核算，科学合理设置签约服务包

科学规范的签约服务包一方面可以吸引广大居民主动签约，推动社区首诊;另一方面有利于规范全科医生团队的服务内容。签约服务包的设置要综合考虑全科医生的岗位职责、社区卫生机构的服务能力以及签约服务费，尤其要对签约服务包的内容进行成本核算，结合签约服务费，对签约服务包进行科学合理的设置，防止因签约服务给社区卫生服务机构造成财务负担，影响社区卫生服务机构和全科医生团队开展签约工作的积极性，保证全科医生签约服务的可持续性发展。另外要注意政策上的衔接，结合全科医生签约进行创新，在基本药物使用和转诊等方面拟定切实的服务项目。

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