胰岛素强化方法治疗成人隐匿性自身免疫性糖尿病老年患者的疗效及其对胰岛β细胞功能的影响

庞伯健 常艳华 (胜利油田胜利医院药剂科，山东 东营 257055)

成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一种自身免疫性疾病，属于1型糖尿病(DM)的亚型，好发于老年患者。其发病机制为免疫抑制细胞功能不足而导致免疫效应性细胞过度活化〔1〕。LADA患者的早期临床症状与2型DM相似，但发病机制却不相同。控制血糖、恢复胰岛β细胞功能是治疗老年LADA患者的重要环节。胰岛素强化方法是新型的DM治疗方法，在改善胰岛素与血糖水平中具有显著效果〔2〕。本文对比老年LADA患者与老年2型DM患者胰岛素强化方法治疗效果与血糖水平。

1 资料和方法

1.1一般资料 我院2012年1月至2014年1月住院的老年LADA患者50例作为LADA组。纳入标准:①1999年WHO对于糖尿病的诊断标准;②发病年龄＞15岁;③发病6个月内无酮症发生;④体重指数≤23 kg/m2;⑤血浆谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)阳性至少持续3个月〔3〕。同时选取同期50例老年2型DM患者作为2型DM组。纳入标准:①1999年WHO对于糖尿病的诊断标准;②GAD-Ab阴性;③发病6个月内无酮症发生。两组均排除:①长期使用糖皮质激素;②合并严重的心、肝、肺、肾疾病。其中LADA组男26例，女24例;年龄60～82岁，平均(65.4±3.8)岁;病程1.5～10年，平均(4.1±0.6)年。2型 DM组男23例，女27例;年龄63～80岁，平均(64.9±3.2)岁;病程2～11年，平均(4.5±0.3)年。两组性别构成、年龄和病程无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。均知情同意。

1.2治疗方法 胰岛素采用门冬氨酸胰岛素(批准文号:国药准字J20100124，生产企业:丹麦诺和诺德公司，商品名:诺和锐)，起始剂量(U/d):体质(kg)×0.5。将所有患者50%的全天使用胰岛素总量作为基础数量，再按照病情，即糖尿病分型、年龄、近期血糖控制情况以及体重等因素，在基础数量上增加10%。并且基础量÷24作为每小时输注的基础率，剩余部分作为患者每天3餐前的负荷量。按照1∶1∶1或4∶3∶3比例在三餐分配，并根据餐后2 h血糖进行适当调整。正常基础状态下胰岛素的分泌不能按照平均分配基础率的方式。应该按照基础率再进行有效分段，大部分患者应设置6段基础率。凌晨时段的基础率最低，黎明时则最高。准确定位血糖控制目标，实时监测并调整基础率。根据血糖情况调整胰岛素泵基础率、餐前负荷量。

1.3血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素、C肽 均在治疗前和治疗3个月后采集清晨空腹静脉血，测定其空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素、空腹C肽和HbA1c水平。同时口服75 g葡萄糖(OGTT试验)后，分别测定1、2 h的血清胰岛素和C肽水平，测定餐后2 h血糖(2 h PG)水平。其中血糖测定采用葡萄糖氧化酶法测定，仪器为OLYMPUSAU640生化仪;HbA1c测定采用离子交换高压液相色谱法，仪器为M9W-DC-HLC-723 G7全自动糖化血红蛋白分析仪;胰岛素测定采用放射免疫分析法。

1.4胰岛β细胞功能 均在治疗前和治疗3个月后用HOMA公式计算胰岛素释放指数(HOMA-IS)=20×胰岛素/(FPG-3.5)，其中用mmol/L表示FPG，用mU/L表示胰岛素。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验。

2结果

2.1两组治疗前后的血糖、HbA1c水平对比 两组治疗3个月后FPG、2 h PG和HbA1c均较治疗前显著降低(P＜0.05)，但组间无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后胰岛素、C肽水平对比 两组治疗3个月后的0、1、2 h胰岛素和 C肽水平均显著高于治疗前(P＜0.05);LADA组治疗前和治疗3个月后的0、1、2 h胰岛素和C肽水平均显著低于2型DM组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后的血糖、HbA1c水平对比(x ± s，n=50)

表2 两组治疗前后餐后胰岛素、C肽水平对比(x ± s，n=50)

2.3两组治疗前后的胰岛β细胞功能对比 LADA、2型DM组治疗3个月后HOMA-IS(3.52±0.93、4.27±1.15)均显著高于治疗前(2.54±0.57、3.68±0.62)(P＜0.05);LADA组治疗前和治疗3个月后HOMA-IS均显著低于2型DM组(P＜0.05)。

3讨论

LADA占DM的10% ～15%，其早期临床症状相似于2型DM，但其发病机制属于1型DM的一种亚型，是由T淋巴细胞介导的自身免疫疾病〔4〕。LADA常见于老年人，患者胰岛素自身抗体呈阳性，其发病机制为自身免疫破坏胰岛素β细胞功能。患者机体内部存在GAD-Ab、胰岛细胞抗体(ICA)等，对胰岛素β细胞的功能造成严重破坏，影响免疫系统，且常伴有心、肾、神经、血管等系统的慢性损伤，严重影响患者生活质量〔5〕。

胰岛素强化方法是近几年新发现的DM治疗方法，主要是通过每日3～4次的注射胰岛素或运用胰岛素泵，并调整其剂量，使血糖控制在正常水平〔6〕。在LADA早期胰岛β细胞功能尚未完全丧失，还存在逆转的可能性。尽早接受胰岛素强化方法可调节胰岛素β细胞功能，在短时间逆转高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，减少胰岛素分泌，减轻胰岛素β细胞的负担，恢复胰岛β细胞功能，增加胰岛素分泌量。临床研究指出〔7〕，DM发病年龄与FPG及HbA1c呈正相关，且与胰岛素β细胞呈负相关。老年患者由于脂肪分布异常、体力活动较少，抑制了骨骼肌与脂肪组织内对胰岛素的摄入，造成患者对胰岛素不敏感，不耐受于葡萄糖，高血糖与高血脂持续高升，对胰岛β细胞功能造成严重损伤。早期应用胰岛素治疗可诱导机体免疫耐受，减少炎症反应，减缓胰岛素功能破坏速度，有效保护胰岛素免疫功能。高浓度的葡萄糖可有效抑制外周组织对胰岛素的敏感性，加强抵抗胰岛素，且刺激胰岛β细胞产生大量胰岛素，增加β细胞的负荷，对β细胞衰竭起到了加速作用〔8〕。胰岛素强化方法可有效控制患者血糖水平，改善胰岛素抵抗状态，减轻胰岛β细胞负荷，使其得到足够的休息空间，对胰岛β细胞功能的恢复具有促进作用，延缓其衰竭〔9〕。本研究结果说明胰岛素强化方法可纠正患者免疫失控现象，中断T细胞介导的自身免疫性β细胞损坏过程，保护胰岛β细胞，改善胰岛素抵抗，提高胰岛β细胞功能。本研究表明老年LADA应用胰岛素强化方法治疗的临床疗效显著优越于2型DM患者，这一结果与相关文献的报道相一致〔10〕。

1 Seok H，Lee BW，涂怡婷.成人隐匿性自身免疫糖尿病:β细胞功能下降进展缓慢的人自身免疫性糖尿病〔J〕.中华糖尿病杂志，2012;4(11):703-4.

2 任智慧，向宇飞，周智广.中国成人隐匿性自身免疫糖尿病防治形势严峻〔J〕.中华医学信息导报，2013;28(14):20-1.

3 梁 波，李良毅，林家煜，等.老年人隐匿性自身免疫性糖尿病与2型糖尿病临床特征对比分析〔J〕.中华老年医学杂志，2014;33(8):877-80.

4 吴 敏，杨宏山，黄淑玉.新诊断2型糖尿病患者谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体联合筛查成人隐匿性自身免疫性糖尿病的意义〔J〕.中国糖尿病杂志，2013;21(11):1018-20.

5 吴丽芳，陈轩芹.胰岛素强化治疗对2型糖尿病患者血清CA19-9、hs-CRP的影响〔J〕.浙江医学，2014;1(19):1635-7.

6 陈 飞，陈月云，刘 瑶，等.口服降糖药对比两种预混胰岛素治疗对LADA患者胰岛β细胞功能影响的观察〔J〕.中国糖尿病杂志，2012;20(7):523-5.

7 孙胜花，宋钦华，谭丽玲，等.吡格列酮联合胰岛素治疗成人隐匿性自身免疫性糖尿病的疗效观察〔J〕.中国医药，2012;7(6):713-5.

8 琚 枫，符茂雄.胰岛素强化治疗对老年隐匿性自身免疫性糖尿病胰岛β细胞功能影响研究〔J〕.实用老年医学，2011;25(5):420-2.

9 张照潼，张允忠.胰岛素每日两次治疗与强化治疗对成人隐匿性自身免疫糖尿病胰岛功能的保护作用〔J〕.山东医药，2012;52(25):65-6.

10 林南生.胰岛素强化治疗老年隐匿性自身免疫性糖尿病的疗效及对胰岛β细胞功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(13):3609-11.