动脉留置导管连续给药时间对急性脑梗死疗效的影响及安全性

王胜文 韩 晶 徐 斌 赵天淼 王 琦 杨柏新 谷永明 (武警吉林省总队医院，吉林 长春 130052)

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年11月至2012年12月住院的急性脑梗死(ACI)患者82例，年龄44～68岁，平均57.6岁。全部病例均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准〔1〕。入选标准:①均为颈内动脉系统梗死，经CT或MRI除外脑出血和颅内占位;②年龄≤70岁;③发病时间12～72 h，无意识障碍;④治疗前收缩压＜180 mmHg，舒张压＜110 mmHg;⑤首次发病，或既往发病未留下明显神经功能缺损;⑥无出血倾向，1年内无出血性疾病病史;⑦病人或具有法定效力的监护人家属，知情同意并签署知情同意书。将患者随机分为对照组28例、处理组28例、处理组26例。3组患者年龄、性别、梗死部位及神经功能缺损程度均无显著差异(P＞0.05)。

1.2治疗方法 3组患者均采用常规的基础治疗(调整血压、血糖、血脂、口服阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平等药物;脑水肿病人适当应用20%甘露醇防治脑水肿)。处理组1和处理组2取得患者本人及家属知情同意并签署治疗知情同意书后，行全脑血管造影术(CA)。将导管留置于责任病灶侧颈内动脉，如责任病灶侧颈内动脉完全闭塞或重度狭窄，则根据侧支循环情况，将导管留置于主要代偿血管。各组治疗脑梗死的药物种类及剂量相同，每日应用纤溶酶、舒血宁注射液及依达拉奉的给药途径不同。①对照组采取静脉给药14 d:0.9%氯化钠注射液100 ml+纤溶酶200 U，静点2 h，1次/d;0.9%氯化钠注射液250 ml+舒血宁注射液20 ml，静滴1 h，1次/d;0.9%氯化钠注射液100 ml+依达拉奉30 mg，静滴30 min，1次/d。②处理组1沿动脉留置导管动脉给药3 d:0.9%氯化钠注射液100 ml+纤溶酶200 U，缓慢推注2 h;0.9%氯化钠注射液100 ml+舒血宁注射液20 ml，缓慢推注2 h;0.9%氯化钠注射液60 ml+依达拉奉30 mg，缓慢推注30 min;动脉推注完毕后拔除留置导管及动脉鞘，局部加压包扎止血，继续依静脉用药方案治疗11 d(同对照组)。③处理组2沿动脉留置导管动脉给药7 d，方案同处理组1，动脉推注完毕后拔除留置导管及动脉鞘，局部加压包扎止血，继续依静脉用药方案治疗7 d(同对照组)。14 d为1个疗程。

1.3判定疗效 根据1995年全国第4届脑血管病会议通过的神经功能缺损评分标准〔2〕在治疗前及治疗第7、14天进行神经功能缺损评分。按照分值减少的程度(功能改善程度)判定疗效。三组治疗前后均做心电图检查，治疗期间观察有无头痛、头晕、恶心、视物不清、胸闷、皮疹、腹泻等不良反应。

1.4安全性评价 所有病例入院后监测生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，治疗前和治疗第7、14天分别检测血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(UREA)、血肌酐(Scr)。

1.5炎性因子检测 所有病例治疗前和治疗第7、14天，分别检测白细胞介素(IL)-1β、高效C反应蛋白(hs-CRP)。

1.6统计学分析 应用SPSS13.0统计软件t、χ2检验。

2结果

2.1治疗前、后神经功能缺损评分及疗效比较 各组在治疗前神经功能区缺损评分相比无显著差异(P＞0.05)，治疗7、14 d时神经功能缺损评分均较治疗前显著下降(P＜0.05)。在治疗第7、14天时，处理组1和处理组2神经功能缺损评分明显低于对照组(P＜0.05)。在治疗第7、14天时，处理组1和处理组2相比神经功能缺损评分无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2治疗前后炎性因子变化 各组患者在治疗前IL-1β、hs-CRP水平无显著性差异(P＞0.05)，治疗 7、14 d时 IL-1β、hs-CRP水平均较治疗前显著下降(P＜0.05)，两个处理组IL-1β、hs-CRP水平明显低于对照组(P＜0.05)，处理组1和处理组2相比IL-1β、hs-CRP水平无显著差异(P＞0.05)。见表2、表3。

表1 3组患者神经功能缺损评分比较(s)

表1 3组患者神经功能缺损评分比较(s)

与对照组比较:1)P＜0.05;与治疗前比较:2)P＜0.05;下表同

14 d对照组 28 19.03±2.69 16.176±2.232)12.04±2.772)组别 n 治疗前 治疗7 d 治疗处理组1 28 20.21±2.89 12.06±2.721)2)7.62±2.681)2)处理组2 26 19.85±2.74 11.85±2.311)2)7.04±1.921)2)

表2 3组患者IL-1β水平变化(s，pg/ml)

表2 3组患者IL-1β水平变化(s，pg/ml)

14 d对照组 28 193.42±26.68 126.22±14.772)78.74±15.932)组别 n 治疗前 治疗7 d 治疗处理组1 28 194.09±22.21 70.78±8.321)2)65.73±9.211)2)处理组2 26 193.57±24.76 71.61±9.151)2)66.36±9.681)2)

表3 3组患者hs-CRP水平变化(s，mg/L)

表3 3组患者hs-CRP水平变化(s，mg/L)

14 d对照组 28 6.41±1.38 4.51±0.972) 3.14±0.892)组别 n 治疗前 治疗7 d 治疗处理组1 28 6.35±1.37 3.17±1.191)2) 1.17±0.671)2)处理组2 26 6.62±1.23 3.14±1.121)2) 1.20±0.821)2)

2.3安全性分析 处理组2的26例患者中有1例出现穿刺部位血肿，其余患者均无明显不良反应出现。

3讨论

在急性脑梗死的治疗上，给药途径决定了药物到达靶部位前是否需要经过代谢、重分布的过程，也就决定了靶部位的药物浓度，继而决定了药物的生物利用度，严重影响临床疗效。在治疗安全范围内，药物疗效与其浓度呈正比。与静脉给药途径相比，经动脉注入相同剂量的药物，到达病变脑组织处的药物浓度较高，其生物利用度相对增高，并产生脑部首过效应(FPE)，同时减少药物对全身的不良反应。关于治疗急性脑梗死的给药方式，超急性期动脉血管内介入溶栓是最常见的经动脉途径给药方式，临床报道较多。但关于经颈动脉留置导管持续局部给药于病灶处的报道尚少见。脑梗死患者早期的有效治疗，尤其选择何种用药途径是决定患者预后的关键所在。

人血清、脑脊液、脑组织中IL-1β、hs-CRP表达水平较低，过度表达则与炎症、自身免疫性疾病、恶性肿瘤的发生发展密切相关。上述炎性因子在急性脑梗死中发挥着双重作用〔3〕:升高幅度可提示患者病情严重程度，下降幅度可提示患者疾病恢复速度和程度。这些细胞因子参与了缺血性脑卒中损伤及修复的全过程，是脑缺血后炎性反应的重要介质，可以作为判断急性脑梗死患者预后及转归的一项独立指标。

理论上，动脉留置导管7 d比留置3 d可以更有效地在缺血区给药降纤、改善微循环、清除自由基治疗，以达到更好的治疗效果，并使体内炎性因子水平得到进一步下降，但由于长时间留置导管，使患者减少了早期功能锻炼的机会，不利于其树立战胜疾病的信心，影响其康复，并有可能加重体内炎性反应、增加不良反应发生率，而且长时间留置导管也会加重患者的经济负担。综上，动脉留置导管连续给药3 d不仅可以通过提高病灶局部药物浓度提高疗效，降低患者体内炎性反应，从而达到脑保护的作用，而且与动脉留置导管7 d相比更科学、更合理、更人性化。但由于本研究样本量较小，还需大规模临床试验予以证实。

1 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):379.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者神经功能缺损评分标准〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):381.

3 董衍军.炎性因子与脑梗死〔J〕.中外医学研究，2013;11(6):154-5.