冠脉搭桥术后继发性肾上腺皮质功能不全13例

国欣涛 姜 楠 陈庆良 徐 栋 赵 丰 (天津医科大学附属第四中心医院，天津 30042)

肾上腺皮质功能不全(AI)依据病因分为原发性和继发性〔1〕。原发性AI中最常见的是艾迪生病。继发性AI的病因又包括长期糖皮质激素治疗、鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎、席汉病、结节病、组织细胞增多症及孤立性促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏、外伤或者大型手术后应激等〔2〕。本研究对冠脉搭桥术后出现AI病例进行总结。

1 对象和方法

1.1一般资料 2002年1月至2011年12月我院331例冠脉搭桥术后发生AI的患者13例，其中男5例，女8例，年龄47～78〔平均(63.1±10.5)〕岁。均为冠脉搭桥术后，其中左主干病变4例、严重3支病变6例、介入手术失败2例、顽固性心绞痛1例。9例应用体外循环麻醉，4例不停跳冠脉搭桥手术。

1.2临床表现 手术后1～4 w时出现AI的临床表现，其中11例以疲乏、无力、厌食、恶心、呕吐为首发表现，另有2例则以顽固性低血钠为首发表现，均伴有不同程度的便秘、腹痛、腹泻、头晕、肌肉关节痛，低血钠、高血钾、高血钙等，1例皮肤苍白、色素黏膜沉着、视力下降等表现。2例急性肾上腺皮质功能危象表现除了上述症候群外，更出现了神志淡漠、烦躁不安、嗜睡、休克以致昏迷。5例体温规律性升高和下降，上午11点左右，体温升高达到40℃，逐渐下降至37.5℃，晚上9:00则出现同样的表现，体温上升前无明显寒颤、体温下降时也无明显大汗，予以解热镇痛药效果不明显，物理降温可暂时性抑制体温。

1.3诊断 针对出现上述临床表现的患者，排除甲状腺功能亢进、糖尿病酸中毒及其他原因所致的代谢紊乱性疾病。检测血清电解质水平、血常规等。确诊主要依赖以下几点〔3〕:①血清皮质醇低于82.8 nmol/L;②血浆ACTH水平显著高于正常;③小剂量快速ACTH 1～24兴奋实验，血皮质醇水平不上升;④促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验，ACTH和皮质醇上升水平＜100%。符合上述标准任意一条者诊断为AI。

1.4治疗 按照AI的诊断原则〔4〕，根据患者具体病情采取以下治疗方案。激素替代治疗:首选氢化可的松(天津金耀制药厂)，早上7:00 ～8:00，20 mg，下午 5:00 ～6:00，10 mg，对于肝功能佳者部分也应用可的松(天津金耀制药厂)，早上7:00～8:00，25 mg，下午5:00 ～6:00 12.5 mg，明显低血压者则加用盐皮质激素9α-氟氢可的松(天津生物化学制药厂)0.05～0.2 mg/d，并且嘱其适当增加氯化钠(NaCl)的摄入;对于发生肾上腺皮质危象2例患者则采用大剂量糖皮质激素冲击治疗，即静脉注射琥珀酸氢考(天津生物化学制药厂)100 mg，静点50～100 mg，6 h，第1个24 h总量200～400 mg，均在24 h内获得控制，次日剂量减半，第4～5天减至维持量;纠正低血容量和电解质紊乱。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2结果

2.1冠脉搭桥术后AI的相关危险因素 术中循环方式、术后感染、手术时间是冠脉搭桥术后AI发生危险因素(P＜0.05)。见表1。

表1 AI相关危险因素探讨(n)

2.2治疗后恢复情况 临床症状多在治疗后2～3 w逐渐消失，食欲好转、腹泻消失、体温规律变化消失等，2例肾上腺皮质功能危象患者意识清醒后逐步恢复正常。仅有2例长期的淡漠、少语、乏力、对种事情无兴趣的表现，约持续1年后逐步好转，但恢复缓慢，长期辅以皮质激素替代治疗。

3讨论

吴妙琼等〔5〕报道，AI见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素，但是其他病因如大型手术、急性创伤等并不少见〔6〕。本研究结果与Jane等〔7〕报道男女发病例2:1的数据略有差异。赵青毅等〔8〕报道了6例特重度烧伤患者并发应激性AI病例，诸冰雪等〔9〕则对小儿心脏手术后 AI情况进行总结。Morel等〔10〕报道了老年术后发生AI的患者病死率高达47.5%，明显高于未发生AI的病死率19.05%。

继发性AI的发病机制目前认为主要是由于垂体的疾病引起ACTH分泌不足或下丘脑的疾病引起的CRH的分泌不足，继之垂体ACTH分泌不足，其结果都可引起肾上腺皮质醇及去氢表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。生理情况下醛固酮主要受肾素-血管紧张素的调节在继发性ACTH缺乏时主要导致糖皮质激素缺乏，醛固酮分泌较少受到影响。因此，在继发性AI尽管皮质醇对儿茶酚胺“允许”作用缺失使血压下降，血管加压素分泌增多可造成稀释性低钠血症，但水盐代谢紊乱和低血压情况相对较轻。而同时存在的生长激素和甲状腺激素缺乏，则使严重乏力和低血糖倾向更加明显;同时由于缺乏ACTH和黑色素细胞刺激素，患者无皮肤黏膜色素沉着。这与本研究者临床表现极为相似。

文献报道〔11〕可能与心脏手术后，心脏对人体的供血发生短时改变，往往会出现脑供血暂时性不足的情况，若此过程中发生垂体供血的短暂不足，垂体发生小面积或者一过性缺血表现，则会出现相关的症候群表现为AI。有学者〔9〕报道心脏手术时间长、应用体外循环等增加术后AI发生的风险，这与本研究基本相符。Schuster等〔12〕认为应激性AI多数患者经过积极治疗后可痊愈，这与本研究结果一致。

1 John AS，Driscoll DJ，Warnes CA，et al.The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the fontan operation〔J〕.Ann Thorac Surg，2011;92(4):1451-6.

2 石 磊，高振利，王 琳，等.经尿道前列腺电切术后急性肾上腺皮质功能低下12例临床分析〔J〕.中国男科学杂志，2005;19(6):25-6.

3 刘师伟，杨 静，王泽民，等.肾上腺皮质功能低下评估方法研究进展〔J〕.中国药物与临床，2010;10(12):1371-3.

4 孙颖浩，许传亮，颜亮钧，等.老年患者术后急性肾上腺皮质功能低下〔J〕.中华泌尿外科杂志，2000;21(10):390-2.

5 吴妙琼，祁树均，谭晓军.慢性肾上腺皮质功能不全临床分析〔J〕.现代医院，2008;8(5):27-9.

6 Ciric I，Zhao JC，Du H，et al.Transsphenoidal surgery for Cushing disease:experience with 136 patients〔J〕.Neurosurgery，2012;70(1):70-80.

7 Jane JA Jr，Starke RM，Elzoghby MA，et al.Endoscopic transsphenoidal surgery for acromegaly:remission using modern criteria，complications，and predictors of outcome〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2011;96(9):2732-40.

8 赵青毅，郑 欣.特重度烧伤并肾上腺皮质功能应急不全6例分析〔J〕.临床医药实践杂志，2007;16(1):67-8.

9 诸冰雪，贾 兵，陈张根.应激剂量糖皮质激素治疗小儿心脏术后肾上腺皮质功能不全的研究〔J〕.中国循环医学杂志，2000;3(18):29-30.

10 Morel J，Salard M，Castelain C，et al.Haemodynamic consequences of etomidate administration in elective cardiac surgery:a randomized double-blinded study〔J〕.Br J Anaesth，2011;107(4):503-9.

11 吕媛媛.继发性肾上腺皮质功能不全临床分析〔J〕.临床荟萃，2010;25(19):1705-7.

12 Schuster KM，Macleod JB，Fernandez JB，et al.Adrenocorticotropic hormone and cortisol response to corticotropin releasing hormone in the critically ill-a novel assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis〔J〕.Am J Surg，2012;203(2):205-10.