右全肺切除术后心脏疝一例

何庚戌 要 彤 濮仁富 李海英 周 峰 蔡宝松 张 雁 孙永杰

作者单位：075000解放军第251医院胸心血管外科（何庚戌、濮仁富、李海英、周峰、蔡宝松、张雁、孙永杰）；河北北方学院第一附属医院心电图室（要彤）

心脏疝是由于各种原因导致心包留下较大缺损或裂口，心脏或其一部分疝出心包外，发生心脏嵌顿或扭转而导致血流动力学紊乱，是一种严重的致命的病理状况[1-2]。可发生于异位心脏、外伤、先天性心包缺损患者，全肺切除术中心包切开或部分切除是其常见的诱因。心包内全肺切除术后心脏疝是一肿严重致命的并发症，及时准确诊断对于挽救患者生命至关重要。术后胸部Ⅹ片是可以最早发现该并发症的手段之一，然而关于其影像学资料的认识往往被临床医生所忽视，可能会延误诊断。现报告我院的心包内处理肺动脉右全肺切除术并发心脏疝的病例1例。

1 病例资料

患者，女，52岁。因“咳嗽、痰中带血2个月”就诊，胸部Ⅹ片显示右上肺不张、局部进展期肺癌并侵犯纵隔胸膜。胸部CT显示：右上肺不张、肿瘤侵犯右肺动脉主干，上腔静脉受压狭窄，但仍通畅，纵隔内未见明显增大淋巴结。支气管镜检查见肿瘤位于右上叶支气管开口，并完全阻塞上叶支气管开口。病理诊断为鳞状细胞癌。全身骨扫描、腹部CT、脑CT检查未发现远处转移。2011年12月11日行右全肺切除术。经右胸侧切口进行手术，术中在右侧膈神经前2 cm，自上腔静脉水平至右上肺静脉水平纵行切开心包，游离右侧上腔静脉与主动脉之间的间隙，在上腔静脉与主动脉后面游离右肺动脉心包内主干，给予结扎；上肺静脉及下肺静脉均在心包外处理；康迪30缝合器处理右主支气管。心包缺损约2 cm×3 cm大小，未给予修补。患者手术结束夹闭胸腔闭式引流管返回重症监护室，给予呼吸机辅助呼吸。术后3 h患者完全清醒后脱离呼吸机拔出气管插管。术后第1天（大约术后18 h）患者病情稳定返回普通病房，约1 h后患者剧烈咳嗽后出现心率加快、血压降低、随即意识丧失，经复苏后患者意识清醒，清醒后出现颈部、面部紫绀及尿少，心率快，150次/min左右，血压偏低（80/40 mmHg左右），放开夹闭的胸腔闭式引流管，未见大量引流血液，急诊床旁超声检查怀疑上腔静脉内血栓形成。床旁胸部Ⅹ片可见：心影明显向右偏斜，左侧缺少心影轮廓（见图1A）。临床诊断怀疑心脏疝。术后第2天再次开胸探查：心包从原手术部位撕裂至心尖附近，心脏整个沿纵轴向右旋转，心尖指向右侧，上腔静脉扭转。探查上腔静脉内未见血栓形成，将心尖旋回左侧，心包缺损用补片修补。术后胸片显示：心脏恢复原位（见图1B）。术后患者恢复顺利。

图1 A：术前可见心脏向右侧移位，右心缘凸向右侧胸腔，心包腔空洞影；B：术后左侧心影清除，心包腔部分充盈

2 讨论

随着肺癌发病率的逐年增高和外科技术发展，局部进展期肺癌接受心包内处理肺动脉全肺切除术或心包部分切除全肺切除术的比率越来越多。心脏疝是全肺切除术后一种少见，但致命性的并发症，如果不及时处理其死亡率很高，确诊患者死亡率可达50%，未确诊则可达100%[1]，因此提高对此并发症的认识、及时的手术治疗是至关重要的。第一例此类病例是Bettman等1948年报告的，1999年Kimura等[2]总结了68篇文献肺切除术后心脏疝的报告，指出心脏疝在右肺切除术后的发生率高于左侧（46/22），右侧致命的为12例，左侧为8例。心脏疝的临床症状与心包缺损位置相关。在右侧往往导致上腔静脉或下腔静脉的扭转，引起下腔和上腔静脉回流受阻，静脉压明显升高，心脏充盈量明显减少，体循环低血压、心率加快；在左侧往往由于心包边缘压迫或扭转左心室导致心律失常、心肌缺血，引起低血压、心室颤动或心肌梗死。然而这些临床症状不具有特异性，尤其在胸外科术后。

大多数心脏疝发生在全肺切除术后，也有报道发生在肺叶切除术后。大多数发生在手术后24 h内，而且75%的患者大多发生在手术结束患者翻转体位时，手术3 d后由于心包与心脏之间的黏连使得心脏疝的发生极为罕见，然而也有1例右全肺切除术后6个月突然发生心脏疝的报告。引起心脏疝的诱因包括剧烈咳嗽、呼吸机正压通气、吸引引流管、残肺的过度膨胀、胃扩张、钡餐、体位变动，尤其是手术侧向下卧位。剧烈咳嗽引起的胸腔内压力升高是导致心脏疝的最主要原因之一，胸腔压力的急剧升高（可达100 mmHg）会使心脏推向手术侧，在心包存在缺损的条件下会疝出心包外。此患者正是在剧烈咳嗽后出现右侧心包疝的临床症状。而心包内处理肺血管或部分心包切除患者术后残留的心包缺损是导致心脏疝的基础，而且心包内处理肺血管可能会使心脏失去原有肺门血管对心脏的固定作用，是心脏容易顺长轴扭转。对于手术中残留的心包缺损，有研究者主张无论缺损大小都应该给予修补。

由于心脏疝的临床症状特异性差，因此准确的诊断对于及时的处理至关重要。胸部Ⅹ片检查是重要的诊断手段之一。当心脏疝发生在右侧时，可见心尖异位到右侧胸腔，右心缘球形凸向右侧胸腔、心脏血管蒂部的凹陷、Swan-Ganz导管顺钟向旋转或中心静脉导管在右侧头臂静脉水平的扭结、胸腔引流管的位置改变、或心包腔空虚。由于心脏扭转，上腔静脉可出现狭窄或在腔房连接处梗阻。在左侧心包疝的病例，胸片可见：左心缘半球型突出、疝出心腔和大血管之间的切迹、在合并或确诊气胸患者可见心包腔空虚。影像学诊断在心脏疝的诊断中具有极其重要的意义，放射科医生可能是最早做出此诊断的医生。有的文献报道床旁经胸心脏超声检查使准确的床旁诊断成为可能，然而由于心脏旋转角度的不同也可能误诊，此例患者在床旁超声就仅发现上腔静脉阻塞。因此提高对此类并发症的认识是准确诊断及时处理的重要保障。

心脏疝需要尽快手术将心脏复位，并修补心包。最好的修补材料仍有争议[3]，阔筋膜很结实，然而需要再做额外切口；聚四氟乙烯补片（Teflon）补片强韧，但多孔的、纤维性的特性可能导致限制性心包炎和感染；胸膜片容易采集，可提供最简单、最可靠的闭合；高分子聚四氟乙（PTFE）由于其坚韧性、简易和感染风险低而被推荐使用；聚丙烯网片坚韧、多孔，其结构可允许心包内积液从心包内漏出，因而可预防心包填塞。心包的缺损尽量避免直接缝合，可导致组织张力增高和心脏压塞。

对残留心包缺损的所有病例都应该采取预防措施以防止任何可能的心脏疝，非常小的缺损可以直接缝合。对于手术中中等以上的心包缺损是必须进行修补的，现在对于肺癌或纵隔肿瘤术后的心包缺损均采用聚丙烯网片进行修补。在此例病例中虽然手术时缺损不大，但再次手术中发现心包自缺损下缘撕裂至心尖部位导致心脏疝向右侧。

心脏疝是肺切除术后一种严重致命性并发症，及早的诊断和手术是患者术后能够顺利恢复的重要保证，因此临床医生应该提高对此类并发症认识。