高血压社区控制技术对心脑血管急性事件的影响

高跃中 符雁翔 梅月芳 于 琛 徐小玲

随着现代生活水平的提高和生活习惯的改变，高血压已是人类的常见疾病和多发疾病，同时也是心脑血管疾病的独立危险因素之一。据报道，我国18岁以上人群中高血压患病率呈逐年升高趋势，而目前我国高血压患者具有对疾病知晓率低、服药率低和控制率低的特点，因此开展高血压防治刻不容缓，对高血压患者实施社区干预对降低高血压的发病、减少致残和致死率具有重要意义[1]。2011年我院参与了浙江省心脑血管病防治研究中心的《高血压社区控制技术对心血管病社区人群防治基地建设的影响研究》项目，近3年来我院对社区高血压人群采取社区控制技术取得显著效果，现通过与邻近社区进行对比，分析社区控制技术对高血压患者心脑血管急性事件发生的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

按照《高血压社区控制技术对心血管病社区人群防治基地建设的影响研究》实施方案，选择嘉兴市秀洲区洪合镇为干预组，嘉兴市秀洲区王店镇为对照组。干预组人口总数28 441人，其中18周岁及以上人口数23 745人；对照组人口总数47 326人，其中18周岁及以上人口数41 227人。研究对象为社区高血压患者，遴选标准：（1）高血压符合《中国高血压指南（2010版）》诊断标准；（2）年龄≥18周岁。排除标准：（1）继发性高血压；（2）急性冠状动脉综合征（＜3个月）和脑卒中急性期（＜3个月）；（3）不易配合调查者（智力、听力、肢体活动明显障碍）；（4）合并严重疾病，预期寿命不足1年；（5）个人不愿入本项目。干预组管理高血压患者3 260例，对照组管理高血压患者5 685例。

1.2 研究方法

干预组按照课题实施方案，对社区医生进行规范技术培训，并长期跟踪指导[2]。应用高血压社区“规模化、规范化、信息化”控制技术[3-4]，实施社区全人群管理，对辖区高血压患者根据血压水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害及并存相关疾病等进行临床评估，规范高血压危险分层，进行分级（一级、二级、三级）管理[5]，以及高血压相关危险因素的综合干预；对人群血压水平、心血管危险因素、患病人群的服药依从状况、血压控制情况、社区内心血管病急性事件的发生、死亡进行监测；完善社区人群标准健康档案的建立。管理内容主要包括血压监测；非药物干预；特别是饮食生活习惯的改变监测，包括盐摄入量、吸烟、饮酒和体育锻炼；药物治疗，特别是换停药的原因以及药物不良反应监测；根据分级管理要求规范随访频次；定期进行相关体格检查及实验室检查，包括空腹血糖、血脂、肾功能、尿蛋白及心电图监测；以及双向转诊等。记录每次随访的相关信息，随访过程中发生心血管病急性事件进行报病管理。随访资料2周内及时录入信息化管理系统；每季上报随访干预信息报表。

对照组按照浙江省基本公共卫生服务慢病管理规范对辖区高血压患者进行常规管理。

1.3 急性事件发生和死亡监测

对基线入选的研究对象随访3年中发生心脑血管事件者进行登记、报病。按照WHO-MONICA方案心血管病（cardiovascular diseases，CVD）事件的诊断标准和第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，登记患者所发生的CVD、急性脑卒中事件和死亡事件，主要心脑血管事件包括急性冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）和急性脑卒中事件（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞及分型不明确的脑卒中发作）。

1.4 质量控制

成立项目质量控制小组，设立质控员岗位，项目实施过程中进行全程质控。血压测量严格按照《中国高血压防治指南》中测量血压的方法进行。心脑血管急性事件报病质控：收到每例心脑血管急性事件发病或死亡信息1个月内，责任医生入户或到患者就诊的医院进行核实；同时，每年1月31日通过“浙江省慢性病监测信息管理系统”查询上一年度心脑血管事件。心脑血管死亡漏报质控：每年年底质控员到辖区派出所或社区居委会调查、核实。数据进行Epidata双向录入比对，保证数据质量。

1.5 评估指标及相关定义

根据《浙江省基本公共卫生服务规范》（2013年版）要求，评估指标计算方法如下：

高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。其中辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率[通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标，本省为23.56%]。

高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。其中规范管理含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）。

管理人群血压控制率=最近1次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数×100%。

高血压服药率=服用降压药物患者数/年内管理的高血压人数×100%。

1.6 统计学方法

随访数据采用EpiData建库，应用SPSS15.0软件分析，计数资料用率或百分构成比表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压患者管理情况

本社区纳入管理高血压患者3 260例，规范管理率95.98%，控制率达到80.36%（2 620/3 260），均显著高于对照社区，差异有统计学意义（均为P＜0.05），见表 1。

表1 社区高血压患者管理情况[例（%）]

2.2 心脑血管急性事件发生情况

通过“浙江省慢性病监测信息管理系统”查询结果，2011—2013年干预组心脑血管急性事件发生205例，具体情况如表2。

3 讨论

我国人群监测数据显示，心脑血管疾病的死亡人数占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，高血压已严重危害社区居民的健康，高血压患病率呈现出逐年不断增长态势。目前我国尤其是农村社区存在高血压患者知晓率低，服药依从性差，同时对高血压发病的重要危险因素不加以控制，从而导致高血压患病率逐年上升，而服药率和控制率依然很低的现状，制约了高血压防治效果。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实[6]，降压治疗可最大可能地降低心脑血管死亡和病残的总危险可能，因此，规范管理高血压患者，提高高血压治疗依从性，提高高血压治疗率和控制率十分必要。

表2 2011—2013年社区急性事件发生情况（1/10万）

研究证明，高血压社区干预的成效取决于社区高血压患者的规范化管理，社区医生的专业技术水平和管理能力，以及高血压患者对管理的依从性[3-4]。本项目干预社区应用高血压“规范化、规模化、信息化”管理技术，实施社区全人群分类管理（一般人群、高危人群和患病人群），对高血压患者根据血压水平、心血管病危险因素进行分级管理，对人群健康趋势进行了监测及危险因素综合干预，从而达到降低人群血压水平、提高高血压患者服药率和控制率[5]，3年后结果显示，高血压分级管理中干预社区三级管理的高血压患者比例显著低于对照社区，高血压患者服药率和血压控制率则显著高于对照社区的防治成效；同时，通过对社区医生分阶段进行规范化技术培训并跟踪指导，规范了社区医生的服务意识和行为，提高高血压防治知识和临床诊疗水平，提高了随访技巧和管理能力。在规范化管理高血压患者过程中，社区医生针对患者的危险因素进行个体化干预、指导，提高患者的信任度以及患者对自身健康的重视意识，实现患者由被动接受甚至抵触到主动配合管理的转变，提高了患者参与健康管理的积极性和治疗的依从性，进一步提高了社区高血压控制率，达到心血管病急性事件呈下降趋势，尤其是脑血管病事件发生率下降的显著成效[5]。

从此次回顾分析上来看，干预组和对照组在高血压患者管理率差异无统计学意义，但二组规范管理率分别是95.98%和74.48%，血压控制率分别是80.37%和59.85%，差异有统计学意义（均为P＜0.05）。2011—2013年干预组心脑血管急性事件205例（721/10万），心脑血管事件死亡 50例（176/10万），对照组心脑血管急性事件 607例（1 282/10万），心脑血管事件死亡 139 例（293/10万），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。高血压社区控制技术的应用，提高了社区医生的专业技术水平和管理技巧，规范高血压患者用药指导和随访干预，从而有效提高高血压控制率，有效降压治疗可明显降低心脑血管急性事件的发生，其成效是非常显著的。