高龄肾移植患者介入治疗冠状动脉多支血管病变一例

简 斌 张 涛 谭利国 王 娟 黄 振 韩月娇 王家宁 肖俊会

作者单位：442000湖北省十堰市，湖北医药学院附属人民医院心脏中心心内科三病区

1 病例资料

患者，男，70岁因“发作性胸闷、胸痛1年，再发加重1周”入院，患者诉1年来开始出现胸闷、胸痛，疼痛位于胸骨后及心前区，手掌范围大小，疼痛呈压迫感，不伴有肩背部、颈部及左上肢放射痛。无反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适，疼痛与活动或进食无明显相关性，每次发作10 min左右可自行缓解，1周来患者胸痛发作较前频繁，程度加重，患者为求诊治来我院。门诊以“冠心病 不稳定性心绞痛（BraunwaldⅡ级B类）”收入我院心内科住院治疗。患者既往有“高血压、糖尿病”病史多年，血压、血糖控制尚可。10年前因“尿毒症”行左肾“肾移植”手术，术后坚持服用环孢素软胶囊（华北制药）、吗替麦考酚酯分散片（杭州中美华东制药）抗排斥治疗。无药物、食物过敏史。造影剂肾病风险评分6.5分，术前12 h开始给予0.9% 氯化钠液1 ml/min持续至术后24 h，并尽量避免使用对肾脏有不良反应的药物及减少造影剂用量。冠状动脉造影，见图1。于左前降支（LAD）近中段置入3.5 mm×28 mm支架1枚，于回旋支（LCⅩ）中段置入3.0 mm×23 mm支架1枚，术后复查造影，见图2。术中患者生命体征平稳，使用碘克沙醇注射液约150 ml，术前及术后监测肾功能情况，见表1。

图1 冠状动脉造影

图2 术后复查造影 LAD、LCⅩ血管通畅，血流恢复至TIMI 3级

2 讨论

随着造影成像技术和介入技术的广泛应用，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发病率也越来越高，占所有急性肾损伤病因中的12%，是医院获得性急性肾损伤的三大重要原因之一[1]，死亡率高达35%，也是增加患者死亡率的重要原因。CIN的发生机制尚不清楚，可能与造影剂对肾小管的直接毒性、肾脏血流动力学的变化、肾小管阻塞及氧化应激等多种因素相关[2]。大剂量或72 h内重复使用造影剂、慢性肾脏病、血流动力学不稳定或有效循环血量减低、年龄＞70岁以及围术期服用对肾脏有不良反应的药物都会增加CIN的发生风险。

表1 术前及术后肾功能

肾移植合并冠心病患者行介入手术时围术期CIN的预防经验和方法罕见报道。针对本例肾移植合并冠心病患者成功实施冠状动脉介入手术的经验是：术前一定要对于相关风险进行评估，根据患者风险，选择恰当的治疗策略；围术期适当延长水化时间，充分水化；尽量避免使用任何对肾脏有损害的药物，避免造影剂肾病的发生。

此外，对于缺乏相关循证医学证据的特殊患者，术前应采取积极的预防和治疗策略，包括：（1）造影剂的选择：使用等渗造影剂和低渗造影剂发生CIN的风险比使用高渗性造影剂要低，但等渗造影剂和低渗造影剂对CIN的影响无明显差异。对于存在CIN高风险的患者应尽量减少造影剂的用量。（2）水化疗法：国际CIN共识专家组建议对于存在CIN高风险的患者，造影之前3～12 h应以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的速度接受生理盐水水化并持续至造影之后的6～24 h。针对本例患者的特殊性，我们适当延长了患者的水化时间，并严密监测患者肾功能，以尽量减少造影剂对肾脏的损伤。（3）碱化尿液：碳酸氢钠能改善肾髓质的酸性环境，减少自由基的产生、清除超氧化物，减少氧化应激在CIN发生的作用。（4）药物预防：文献报道可能对CIN有预防作用的药物有N-乙酰半胱氨酸、前列地尔、他汀类药物、多巴胺等[3-4]。（5）避免使用对肾脏有不良反应的药物。（6）血液透析：对于已经发生CIN或有CIN倾向的患者应尽早采取积极措施，尽快清除血液中的造影剂，减少其对肾脏的损伤。