锁骨骨折术后内固定失效原冈分析及对策

张龙 王亮 崔冰 王德超

【摘要】目的探讨锁骨骨折术后内固定失效的原因及预防措施。方法回顾分析该院白2004年1月-2013年12月收治的197例锁骨骨折行骨折内同定术患者，初次手术方法包括：克氏针固定、钢板固定、克氏针张力带固定，对其中出现内固定失效的病例，分析失效原因及采取补救措施。结果所有病例随访6-18个月，其中13例出现内固定失效、骨折不愈合，包括：克氏针固定7例、重建钢板固定5例、克氏针张力带固定1例，13例均采取再次切开复位解剖型钢板内固定，且3例行白体髂骨植骨术，术后6-8个月骨折愈合。结论医源性因素是造成锁骨骨折内固定失效的主要原因。锁骨骨折术后内固定失效与内固定物选择、手术操作及术后功能锻炼方法有密切关系。正确掌握骨折内固定手术操作技巧，合理使用内固定器械，术后科学合理的功能锻炼，是防止锁骨骨折术后内固定失效的关键。

【关键词】锁骨骨折；内固定：失效

【中图分类号】R687.3

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015）08（a）-0100-02

锁骨弯曲细长，位置表浅，易受暴力发生骨折，锁骨骨折约占全身骨折的6%左右。以前多采用保守治疗，近年来随着骨折切开复位内固定术的增多，各种原因导致的内固定失效也相应增加。回顾该院自2004年1月-2013年12月间收治197例锁骨骨折患者行手术内固定治疗后，出现内固定失效13例，失效率6.5%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院白2004年1月-2013年12月间，收治的197例锁骨骨折并行骨折内固定术的患者中，出现内固定失效13例，其中男10例，女3例，年龄19-60岁，平均34岁；左侧2例，右侧11例；中段骨折10例，外侧段骨折3例；粉碎性骨折10例，斜型骨折2例，横行骨折1例；克氏针固定7例，重建钢板固定5例，克氏针张力带固定l例。

1.2 手术方法

患者仰卧于手术台上，颈丛神经阻滞麻醉成功后，切口以锁骨骨折端为中心，向两侧延长，行骨膜下剥离，显露骨折端，清理断端血肿及嵌压的软组织，复位骨折块。然后进行如下操作：①克氏针固定：骨折复位满意后，以2.0-2.5mm直径的克氏针，钻入骨折断进行固定，长斜面骨折或粉碎性骨折，可用双10号丝线捆扎，以加强固定。②重建钢板固定：选用5-7孔重建钢板，塑形后将钢板置于锁骨上方或前方，依次钻孔、攻丝，拧入螺钉固定。③克氏针张力带固定：以2.Omm或1.5mm的克氏针交叉或平行钻入，并用钢丝与克氏针组成张力带固定骨折端。④对13例内固定失效、骨折不愈合的病例，再次手术时均采用解剖型钢板内固定，其中3例因骨缺损较多，进行了自体髂骨植骨术。

1.3 术后处理

术后应用锁骨固定带固定2-4周，并指导患者进行上肢肌肉及关节功能锻炼，预防性应用抗生素1-3 d。

2 结果

该组197例患者均获随访，随访时间6-18个月，其中13例出现内固定失效，即骨折不愈合率达6.6%。发现失效时间为1-6个月，克氏针弯曲3例、断裂2例、退移3例。钢板断裂1例，螺钉断裂2例，螺钉松动2例。13例骨折不愈合经再次切开复位内固定，术后经过6-8个月随访，骨折愈合。

3 讨论

3.1 锁骨骨折内固定失效原因及相应对策

①克氏针粗细选择不当：刘德鼎等研究指出，使用直径2.5mm克氏针进行固定，能使锁骨的抗弯、抗扭强度得到满足，甚至超过30%；用直径2.0mm的克氏针，能达到锁骨的生理负荷；而用1.5mm直径的克氏针，只能达到生理负荷的30%。故使用过细的克氏针，其抗弯曲、抗扭度较差，且不能紧贴髓腔，降低了内固定强度。②克氏针本身的缺陷：克氏针作为骨折内固定物，没有轴向加压作用。发生锁骨骨折后，因受胸锁乳突肌的牵拉近折段会向上、向后移位，受上肢重力的影响远折段则会向下移位，又因受到胸大肌及斜方肌等的牵拉出现向前、向内的作用力，而骨折端的轴向加压作用力缺乏，在多种力量的作用下使骨折端分离，发生克氏针移位。③钢板长度不足：多数学者认为锁骨中1/3粉碎性骨折是钢板内固定的适应证，如果术中选择的钢板过短，骨折端每侧少于3枚螺钉固定，就会出现有效固定螺钉减少，尤其在粉碎性骨折时更容易出现螺钉松动、脱出，术后引起骨不连或延迟愈合的发生。钢板有效固定螺钉过少，是手术失败的重要原因之一。

3.2 手术中操作不当

克氏针穿人近端髓腔长度不足：克氏针针尾处理不当：重建钢板塑形不当或反复预弯；螺钉操作不当；克氏针张力带技术应用不当；对于粉碎性骨折处理失当。

3.3 术后肩关节过早活动

卢浩等研究显示，锁骨骨折患者术后出现固定失败的原因主要是术后操作不当、选择的内固定物品不恰当以及过早活动等，本组克氏针固定1例患者，术后3周开始进行驾车打方向盘等肩关节主动活动，引起克氏针退移。重建钢板内固定l例，未遵循功能锻炼计划，术后4周自觉疼痛消失即开始正常工作，引起钢板断裂。术后患者因疼痛的消失，而产生“痊愈”的感觉，这时如果不遵医嘱，过早进行高强度的肩部活动，则可导致内固定失效。

综上所述，通过认真的术前准备、选择合适的骨折内固定物并进行规范的手术操作、术后进行科学合理的功能锻炼，方可有效避免锁骨骨折术后内固定失效的发生。