深板层角膜切除联合自体全角膜结膜筋膜瓣遮盖术治疗老年严重角膜溃疡

王宇雷

【摘要】目的探讨应用深板层角膜切除联合全角膜结膜筋膜瓣遮盖术治疗老年严重角膜溃疡的治疗效果。方法回顾性分析2006年1月-2013年4月在该院确诊的严重角膜溃疡（无穿孔）老年患者55例（55眼），经2周全身和局部用药治疗无效，或病情加重，不愿或不能接受角膜移植，行深板层角膜切除联合全角膜结膜筋膜瓣遮盖术，术后对原发病继续药物治疗，15 -20 d拆线。术后随访3-9个月。结果术后54例患者角膜刺激症状明显减轻，1个月后消失，2-3个月时角结膜筋膜厚度稳定，接近1/2角膜厚度，溃疡全部愈合，未见角膜穿孔、角膜葡萄肿等并发症。1眼出现角膜溶解、重度眼内炎，行眼内容剜除术。总治愈率98.2%。55眼中40眼术后视力较术前有提高，占（72.7%），与术前相比差异有统计学意义（X?=10.03，P<0.05）。结论对药物治疗无效的采用深板层角膜切除联合全角膜结膜筋膜瓣遮盖术可以治愈老年严重角膜溃疡，保存眼球。并发重度眼内炎者可行眼内容剜除术。

【关键词】角膜溃疡；结膜筋膜瓣遮盖；板层角膜切除；老年

【中图分类号】R4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015）08（a）-0097-03

对于药物治疗无效的某些面积大、侵犯深、时间长的严重角膜溃疡，常导致角膜穿孔、重度眼内炎等，而且部分老年患者暂不愿或不能接受角膜移植，临床治疗非常棘手。对于这类角膜溃疡是继续采用药物治疗，羊膜移植，角膜移植还是结膜瓣遮盖术，一直是眼科临床的焦点和难点问题。由于目前我国医疗技术不均衡和异体角膜的来源困难，角膜移植手术在基层医院受到了很大的制约，而人工角膜仍处于实验阶段。羊膜移植手术对于中浅角膜溃疡疗效确切。全结膜遮盖能够改善角膜溃疡病灶的营养供应，但易出现结膜回退，角膜后弹力层膨出等。结膜筋膜瓣为带较多Tenon囊的结膜瓣，与结膜瓣相比较厚且富有韧性。该院白2006年1月-2013年4月对确诊的严重角膜溃疡老年患者55例（55眼）应用深板层角膜切除联合白体全角膜结膜筋膜瓣遮盖术进行治疗，旨在探讨该术式的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月-2013年4月在该院确诊的严重角膜溃疡老年患者55例（55眼）。纳入标准：年龄>60岁；角膜溃疡面积几乎达整个角膜，浸润深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；术前经过2周全身和局部物保守治疗，未见好转或加重，部分病例有穿孔迹象；暂不愿或不能接受角膜移植。其中男32例（32眼），女23例（23眼）；年龄60-79岁，平均68.17岁；病程14-40d，平均25d。术前光感或手动22眼，眼前指数-0.1者33眼，平均68.17罗；术前诊断为病毒感染17眼；余角膜溃疡刮片作细菌培养，报告有真菌生长者3眼，未查出真菌生长者9眼，术中切除的角膜病灶通过病理检杏发现真菌丝者4眼。所有患者均接受深板层角膜切除联合白体全角膜结膜筋膜瓣遮盖术治疗。

1.2 手术方法

利多卡因球后联合结膜下麻醉。手术显微镜下利用环钻作角膜缘划痕，作深的全板层角膜（2/3-3/4角膜厚度）切除，生理盐水冲洗十净。沿角膜缘360度剪开球结膜和筋膜，小心分离上方、鼻侧、颞侧球结膜和筋膜至穹窿部；水平剪开上穹窿部结膜，向两侧扩大至近内外眦角。拉上方结膜筋膜瓣向下覆盖全部角膜，以10-0尼龙缝线将上方结膜筋膜瓣、下方角膜缘及巩膜、下方结膜瓣作间断褥式缝合，同时将上穹窿部结膜缝至上方角膜缘，完成全角膜遮盖术。术毕阿托品眼膏散瞳，绷带加压包扎2d。术后针对原发病进一步进行药物治疗。15-20d后拆线。出院后1、3周，然后每月1次复查，继续药物治疗。术后随访3-9个月，观察其视力、刺激症状、角膜溃疡愈合等情况。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析，手术前后视力比较采用X?检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力

术后随访3-9个月，视力≥0.1者4眼（7.3%），0.06-0.1者20眼（36.4%），0.01-0.05者14眼（25.5%），数指者11眼（20.0%），光感者6眼（lO.9%），无光感者1眼（1.8%），见表1。55眼中40眼术后视力较术前有不同程度的提高，占（72.7%），与术前相比差异有统计学意义（X?=10.03，P<0.05）。视力达0.05及以上者（脱盲）24眼，占43.6%。

2.2 刺激症状

术后1周，45眼痛、畏光、流泪等明显刺激症状减轻，患者愿意睁眼；15-20d拆线后50眼刺激症状消失基本，3眼仍有刺激症状，1个月后消失。

2.3 角膜溃疡愈合

术后1周内结膜筋膜瓣轻度充血水肿，遮盖整个角膜，未见退缩，角膜水肿增厚。15-20d拆线后4例结膜筋膜瓣少量回退，再次手术缝合，余结膜筋膜瓣变薄，水肿消失，与角膜粘连，见少量新生血管长入角膜缘内。2-3个月时裂隙灯下看不见角结膜筋膜层间结构，瓣厚度基本于1/2角膜厚度。经3-9个月随访54眼溃疡全部愈合，总治愈率98.2%。

2.4 并发症

术后1眼（真菌感染）10d最终角膜溶解、穿孔，出现重度眼内炎，行眼内容剜除术。余未见角膜穿孔、角膜葡萄肿等并发症。

3 讨论

严重角膜溃疡是眼科的多发病，常伴随角膜穿孔、眼内炎等并发症，药物治疗差，临床治疗棘手，特别对于老年患者，体质弱，常合并全身其他病变，视力恢复的可能性更小。如何选择合适的手术方式，以最小的眼部损伤，最短的治疗时间和最经济的手段治愈这些角膜溃疡是多数基层眼科临床医师所期待解决的难题。目前治疗严重角膜溃疡的常用手术方法有角膜移植，羊膜移植和结膜瓣遮盖术等。对于角膜移植来说，由于角膜移植材料来源非常困难，同时角膜移植术后常出现移植排斥反应等，在基层医院开展较为困难。羊膜移植手术是眼表重建的一项新技术，但对于角膜损害范围较大、角膜太薄出现弹力膜膨出的深部溃疡而言，羊膜移植的疗效并不理想。传统的全白体结膜遮盖能够改善角膜溃疡病灶的营养供应，从而促进溃疡愈合，且无排斥反应，但易出现结膜回退，角膜后弹力层膨出等，临床常采用结膜瓣遮盖联合睑裂缝合术、多层羊膜联合结膜移植术㈣等治疗难治性角膜溃疡，但睑裂缝合常需3-6个月，而羊膜吸收常需2-4周，术后反应较重。

结膜筋膜瓣实际为带较多Tenon囊的结膜瓣，与结膜瓣相比较厚且富有韧性。研究报道全结膜筋膜瓣遮盖术对各种早期轻、中度化学伤和热烧伤有较好的疗效，在眼球摘除联合义眼台植入术中，全结膜筋膜瓣遮盖可最大限度减少义眼台暴露的风险。另有研究报道用含Tenon囊的结膜瓣覆盖在或缝合在角膜溃疡的穿孔处，成功封闭角膜穿孔。结膜筋膜瓣遮盖可以作为一种简单的手术方法修复眼表，治愈角膜溃疡，达到控制炎症，挽救眼球的目的。其作用机制可能为结膜筋膜瓣含有丰富的血管和淋巴管，同时具有较强的韧性，通过与角膜创面的贴合能够为角膜提供营养，提高其抗感染和修复能力，另外能增强对角膜的机械性保护作用。术后结膜上皮可部分转化为角膜上皮，而筋膜组织和角膜形成瘢痕，可增加角膜的厚度和硬度。但术后对患者的视力提高可能有限。白体结膜筋膜瓣遮盖术与结膜瓣遮盖联合睑裂缝合术，羊膜联合结膜移植术相比，手术操作简单、经济方便，术后眼部刺激症状明显减轻，病程也明显缩短。

该研究对不愿或不能接受角膜移植的老年严重角膜溃疡：①角膜溃疡面积几乎达整个角膜，浸润深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；②术前经过2周全身和局部物保守治疗，未见好转或加重，部分病例有穿孔迹象。通过深板层角膜切除联合白体全角膜结膜筋膜瓣遮盖术手术治疗，临床观察发现：①合理处理角膜溃疡是手术成功的关键。术中如果不能完全清除角膜病变组织，感染病菌将容易残留，同时还会导致结膜筋膜瓣与角膜无法紧密贴敷，结果感染不能有效控制，手术可能失败。该组患者术后l眼（真菌感染）10d最终角膜溶解、穿孔，出现重度眼内炎，不得不行眼内容剜除术。术中也应避免人为造成后弹力层膨出和角膜穿孔。②结膜筋膜瓣需足够大，充分松解，以完全覆盖角膜创面，将上方结膜筋膜瓣、下方角膜缘及巩膜、下方结膜瓣作间断褥式缝合，同时术后15-20d左右再拆除缝线，以防止结膜筋膜瓣退缩，若发现退缩，需重新缝合。该组发现4例结膜筋膜瓣回退，重新缝合后结膜筋膜瓣与角膜贴敷良好。

该组患者55眼经治疗后，3-9个月随访时除1眼最终出现重度眼内炎，行眼内容剜除术外，溃疡全部愈合，炎症消除，未见角膜穿孔、角膜葡萄肿等并发症，总治愈率达98.2%。术后40眼（72.7%）视力较术前有不同程度的提高，视力达0.05及以上者（脱盲）24眼，占43.6%。说明深板层角膜切除联合白体全角膜结膜筋膜瓣遮盖术手术对于年老体弱、视力无望提高的严重角膜溃疡患者是安全可行的，它操作简单、经济方便，术后眼部刺激症状明显减轻，还可缩短角膜溃疡病程，保存眼球。另外该手术对技术和没备要求低，费用小，对于基层医院来说是一种可行的的治疗方法。